Ele

(27-03-2026 నాటి ఉత్తరువు నెం. 123/SEC-B1/2026 అనుబంధం)

(మండల పరిషత్ ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ / జిల్లా పరిషత్ ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ సభ్యుల ఎన్నికల్లో పోటీచేయు అభ్యర్థి తన నామినేషన్ పత్రంతో పాటుగా రిటర్నింగు అధికారికి సమర్పించవలసిన, ఇద్దరు సాక్షుల సంతకాలతో కూడిన, స్వీయ ప్రకటన పత్రం)

________________________ మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ లోని ________________________ ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ సభ్యుని ఎన్నిక.

నేను ____________________________________ తండ్రి / భర్త పేరు: ____________________________________ వయస్సు: ________ సంవత్సరాలు, చిరునామా: ________________________________________________________________________ (పూర్తి తపాలా చిరునామాను పేర్కొనండి), పైన తెలిపిన ఎన్నికలో ఒక అభ్యర్థిగా రూఢిగా ధృవీకరించి మరియు ప్రమాణపూర్వకంగా ఈ క్రింది సమాచారాన్ని తెలియజేయుచున్నాను.

1) నేను ____________________________________ పార్టీ అభ్యర్థిగా పోటీ చేయుచున్నాను / నేను స్వతంత్ర అభ్యర్థిగా పోటీ చేయుచున్నాను.

2) పాన్ నంబరు (Permanent Account Number) వివరాలు మరియు ఆదాయపు పన్ను రిటర్నుల ఫైలింగ్ వివరాలు:

క్రమ సంఖ్య	పేర్లు	శాశ్వత ఖాతా నంబరు (Income Tax PAN No.)	ఆదాయ పన్ను రిటర్ను దాఖలు చేసిన చివరి ఆర్థిక సంవత్సరం	ఆదాయ పన్ను రిటర్నులలో చూపిన మొత్తం ఆదాయం (రూపాయలలో)
1	అభ్యర్థి పేరు:
2	భార్య / భర్త పేరు:
3	ఆధారపడిన వ్యక్తి - 1 పేరు:
4	ఆధారపడిన వ్యక్తి - 2 పేరు :
5	ఆధారపడిన వ్యక్తి - 3 పేరు :

3) నాపై కోర్టు చేపట్టిన విచారణలో గల కేసు (లు) మరియు పెండింగులో ఉన్న కేసులు:

క్రమ సంఖ్య	కోర్టు విచారణకు చేపట్టిన కేసుల వివరాలు, చట్టంలోని విభాగాలు, విచారణకు చేపట్టిన నేరం వివరణ	(2) లో చూపిన కోర్టు పేరు, కేసు నంబరు మరియు విచారణకు స్వీకరించిన ఉత్తరువు తేది	(3)లోని ఉత్తర్వులకు వ్యతిరేకంగా అప్పీళ్ళకు ఏమైనా వెళ్ళినట్లయితే వాటి వివరాలు / రివిజనుకు పెట్టుకున్న దరఖాస్తుల వివరాలు
(1)	(2)	(3)	(4)
1.
2.
3.

4) కోర్టు ద్వారా శిక్ష పడినటువంటి నాపై గల కేసుల వివరాలు:

క్రమ సంఖ్య	చట్టంలోని ఏ విభాగం క్రింద నేర విచారణ చేసి, నేరస్తుడుగా నిర్ధారించినారు మరియు అట్టి నేర వివరాలు	కోర్టు(ల) పేరు, కేసు(ల) నంబరు మరియు ఉత్తరువు(ల) తేది (లు)	విధింపబడినటువంటి శిక్ష
(1)	(2)	(3)	(4)
1.
2.
3.

5) నాకు, నా భాగస్వామికి, నాపై ఆధారపడిన వారి ఆస్తులకు (చర, స్థిర మున్నగునవి) సంబంధించిన వివరాలను ఈ క్రింద తెలియజేస్తున్నాను.

(ఎ) చరాస్తుల వివరాలు:

గమనిక :-
1. ఉమ్మడి పేరుతో ఆస్తులు అంటే, ఉమ్మడి ఆస్తిలోని వాటాను కూడా తెలియజేయాల్సి ఉంటుంది.
2. జమ/పెట్టుబడి విషయాలలో క్రమ సంఖ్య / జమచేసిన సొమ్ము మొత్తం / జమచేసిన తేదీ / పథకం / బ్యాంకు పేరు/ సంస్థ దాని శాఖ వివరాలను పేర్కొనాలి.
3. బాండ్లు / షేర్లు / డిబెంచర్ల విలువ, తత్సంబంధిత కంపెనీ స్టాక్ ఎక్స్చేంజి జాబితాలో ఉన్నట్లయితే ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ, జాబితాలో లేని కంపెనీల వివరాలను పుస్తకాలలో పేర్కొన్న ప్రకారం చూపించాలి.
4. ఆధారపడ్డ వారు అంటే, ఒక వ్యక్తి సంపూర్ణంగా అభ్యర్థి ఆదాయంపైనే ఆధారపడినవాడు అని అర్ధం.
5. ప్రతి పెట్టుబడి మరియు ఎంత మొత్తంతో అట్టి పెట్టుబడి పెట్టినారో తదితర వివరాలను పేర్కొనాలి.

క్రమ సంఖ్య	వివరాలు	అభ్యర్థి	భర్త /భార్య	ఆధారపడిన వ్యక్తి-1	ఆధారపడిన వ్యక్తి-2	ఆధారపడిన వ్యక్తి-3
(i)	చేతిలో వున్న నగదు (రూపాయలలో)
(ii)	బ్యాంకులో జమచేసిన ఖాతాల వివరాలు (FDRs, టర్మ్ డిపాజిట్లు, సేవింగ్ ఖాతాలతో సహా ఇతరత్రా డిపాజిట్లు), ఫైనాన్షియల్ సంస్థల డిపాజిట్లు, బ్యాంకింగేతర ఫైనాన్షియల్ కంపెనీలు మరియు సహకార సంస్థలలో జమ చేసినట్టి సొమ్ము మొత్తం (రూ||లలో).
(iii)	బాండ్లలో, డిబెంచర్లలో ఉన్న పెట్టుబడి వివరాలు / కంపెనీలలోని షేర్లు మరియు యూనిట్లు/ మ్యూచువల్ ఫండ్స్ మరియు ఇంకా ఇతరత్రా వివరాలు మరియు వాటి మొత్తం పెట్టుబడి సొమ్ము మొత్తం (రూ||లలో).
(iv)	NSS, పోస్టల్ సేవింగ్స్, ఇన్యూరెన్స్ పాలసీలు ఇంకా పోస్టాఫీసు, ఇన్సూరెన్సు మరియు ఇతర ఫైనాన్షియల్ కంపెనీలలో ఉంచిన ఆర్ధిక పెట్టుబడి వివరాలు (రూ||లలో).
(v)	వ్యక్తిగత రుణాలుగా / అడ్వాన్సుగా ఏదైనా వ్యక్తికి లేక సంస్థ, కంపెనీ, ట్రస్ట్, మొదలైన వాటికి ఇచ్చినటువంటి మొత్తం సొమ్ము మరియు ఇతర రుణగ్రస్తుల నుంచి రావలసిన సొమ్ము మొత్తం వివరాలు (రూ||లలో).
(vi)	కలిగివున్న మోటారు వాహనాలు / విమానాలు / పడవలు / ఓడలు మరియు వాటి తయారి, రిజిస్ట్రేషన్ నెంబరు, మున్నగువాటి వివరాలు, కొనుగోలు చేసిన సంవత్సరం, మొత్తం విలువ (రూ||లలో).
(vii)	నగలు, బులియన్, ఇతర విలువైన వస్తువులు మరియు వాటి బరువు, విలువ మొత్తం వివరాలు (రూ||లలో)
(viii)	క్లయింలు/ వడ్డీలు గల ఇతర విలువైన ఆస్తులు ఏమైనా ఉన్నట్లయితే, వాటి వివరాలు (రూ||లలో)
(ix)	స్థూల విలువ మొత్తం (రూ||లలో)

(బి) స్థిరాస్తుల వివరాలు:

గమనిక:-
1. ఉమ్మడి ఆస్తుల విషయంలో అట్టి ఆస్తిలో వాటా వివరాలను పొందుపరచవలసి ఉంటుంది.
2. కలిగివున్న ప్రతీ భూమి లేదా భవనము లేదా అపార్టుమెంటుల వివరాలు విడివిడిగా పొందుపర్చవలసి ఉంటుంది.

క్రమ సంఖ్య	వివరాలు	అభ్యర్థి	భర్త /భార్య	ఆధారపడిన వ్యక్తి-1	ఆధారపడిన వ్యక్తి-2	ఆధారపడిన వ్యక్తి-3
(I)	వ్యవసాయ భూమి:
	ప్రాంతము(లు), సర్వే నెంబరు(లు)
	విస్తీర్ణం (ఎకరాలలో)
ఎ	వారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)
బి	స్వయంగా సంపాదించినది:
(i)	విస్తీర్ణం
(ii)	కొనుగోలు చేసిన తేదీ
(iii)	కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ భూమి విలువ
సి	భూమిపై ఏదైనా నిర్మాణం, అభివృద్ధి కోసం పెట్టిన పెట్టుబడి వివరాలు
డి	ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఎ+బి)
(II)	వ్యవసాయేతర భూమి:
	ప్రాంతము(లు), సర్వే నెంబరు(లు)
	విస్తీర్ణం (ఎకరాలలో)
ఎ	వారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)
బి	స్వయంగా సంపాదించినది:
(i)	విస్తీర్ణం
(ii)	కొనుగోలు చేసిన తేదీ
(iii)	కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ భూమి విలువ
సి	భూమిపై ఏదైనా నిర్మాణం, అభివృద్ధి కోసం పెట్టిన పెట్టుబడి వివరాలు
డి	ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఎ+బి)
(III)	వాణిజ్యపరమైన భవనాలు: (అపార్టుమెంటులతో పాటుగా)
	ప్రాంతము (లు), సర్వే నెంబరు (లు)
	నిర్మాణ విస్తీర్ణం (Built up area) (చదరపు అడుగులలో)
ఎ	వారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)
బి	స్వయంగా సంపాదించిన ఆస్తి అయితే
(i)	వివరము, విస్తీర్ణం
(ii)	కొనుగోలు చేసిన తేదీ
(iii)	కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ ఆస్తి విలువ
సి	ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఎ+బి)
(IV)	నివాసిత భవనాలు: (అపార్టుమెంటులతో పాటుగా)
	ప్రాంతము (లు), సర్వే నెంబరు (లు)
	నిర్మాణ విస్తీర్ణం (Built up area) (చదరపు అడుగులలో)
ఎ	వారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)
బి	స్వయంగా సంపాదించిన ఆస్తి అయితే
(i)	కొనుగోలు చేసిన తేదీ
(ii)	కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ ఆస్తి విలువ
సి	ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఎ+బి)
(V)	ఇతర ఆస్తుల వివరాలు: (ఆస్తి హక్కు కలిగినటువంటివి)
(VI)	పైన తెలిపిన (I) నుండి (V) వరకు తెలిపిన మొత్తం ఆస్తుల ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ మొత్తం

6) వివిధ ప్రభుత్వ ఆర్థిక సంస్థలు, ప్రభుత్వము నుండి తీసుకున్న అప్పులు / బకాయిల వివరాలను ఈ కింది విధంగా నేను తెలియజేయుచున్నాను.
(గమనిక:- ప్రతి బ్యాంకు, ఆర్థిక సంస్థ లేదా వ్యక్తి వివరాలు విడివిడిగా సొమ్ముతో సహా తెలియజేయాలి).

క్రమ సంఖ్య	వివరాలు	అభ్యర్థి	భర్త /భార్య	ఆధారపడిన వ్యక్తి-1	ఆధారపడిన వ్యక్తి-2	ఆధారపడిన వ్యక్తి-3
(i)	రుణాలు లేదా బ్యాంకుకు/ఆర్థిక సహాయ సంస్థలకు ఉన్న బాకీలు: బ్యాంక్ లేదా ఆర్థిక సహాయ సంస్థ పేరు, బాకీ పడిన సొమ్ము మొత్తం, రుణ స్వభావం.
	పైన (i)లో తెలిపినవి కాకుండా, ఏదైనా ఇతర వ్యక్తులకు / సంస్థలకు / మీరు పూర్తిగా / పాక్షికంగా రుణపడి ఉన్న వివరాలు:
ఎ	రుణదాత (ల) పేరు (పేర్లు)
బి	రుణ విలువ
సి	రుణ స్వభావం
డి	ఏదైనా ఇతర అప్పులు ఉన్నచో, వాటి వివరములు
	మొత్తం అప్పులు/బకాయిల స్థూల విలువ
(ii)	ప్రభుత్వ బకాయిలు:
	గృహ వసతి కల్పనకు గాను ప్రభుత్వ శాఖలకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు
	నీటి సరఫరాతో సంబంధమున్న శాఖలకు చెల్లించవలసిన బాకీలు
	విద్యుత్తు సరఫరాతో సంబంధమున్న శాఖలకు చెల్లించవలసిన బాకీలు
	టెలిఫోనులు / మొబైల్ ఫోన్ల సేవలతో సంబంధమున్న శాఖలకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు
	ప్రభుత్వ రవాణా శాఖకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు (విమానాలు, హెలికాప్టర్లతో సహా)
	ఆదాయ పన్ను బకాయిలు
	ఆస్తి పన్ను బకాయిలు
	సర్వీసు పన్ను బకాయిలు
	మునిసిపల్ / ఆస్తి పన్ను బకాయిలు
	అమ్మకం పన్ను బకాయిలు
	ఏదైనా ఇతర బకాయిలు
	అన్ని ప్రభుత్వ శాఖలకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు వెరసి మొత్తం

7) వృత్తి లేదా వ్యాపార వివరాలు:
ఎ) వ్యక్తిగతంగా: ________________________________________________________
బి) భార్య / భర్త : ________________________________________________________

8) నా విద్యార్హతలు ఈ క్రింద విధంగా ఉన్నాయి:
(సర్టిఫికేటు / డిప్లమా / డిగ్రీ కోర్సుల పూర్తి వివరాలతో ఉన్నత పాఠశాల విద్య / విశ్వవిద్యాలయంలో చదివిన విద్య వివరాలు, మరియు ఏ సంవత్సరంలో పూర్తి చేసింది, రిమార్కులు / ఇతర వివరాలు ఏమైనా ఉన్నట్లయితే వాటిని తెలియపర్చాలి).

క్రమ సంఖ్య	సర్టిఫికేట్ / డిప్లొమా/ డిగ్రీ తదితర కోర్సుల వివరాలు	చదివిన పాఠశాల / కళాశాల/ విశ్వవిద్యాలయం పేరు	కోర్సు పూర్తి చేసిన సంవత్సరం యొక్క వివరాలు	రిమార్కులు/ ఇతర వివరాలు ఏమైనా ఉన్నట్లయితే
1
2
3

రూఢీ ప్రకటన

పైన స్వీయ ప్రకటన ద్వారా తెలిపిన వివరాలు నాకు తెలిసినంత మేరకు మరియు నేను విశ్వసించినంత మేరకు వాస్తవమైనవి మరియు సరైనవని, ఇందులో ఏ భాగం అవాస్తవం కాదని, దాని నుండి ఏదియూ రహస్యంగా ఉంచబడలేదని ఇందుమూలముగా ప్రకటిస్తున్నాను.

ఈ ప్రకటన ________________________ తేదీన చేయడమైనది. (తేదీ పేర్కొనాలి)

రూఢీ ప్రకటన చేయు వ్యక్తి సంతకం

సాక్షులు (సంతకం, పేరు మరియు చిరునామా):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

గమనిక :

1. ఇద్దరు సాక్షుల సంతకాలతో కూడిన స్వీయ ప్రకటనను (Self-Declaration) అభ్యర్థి తన నామినేషన్ పత్రంతో పాటుగా దాఖలు చేయవలసి ఉంటుంది. ఏ అభ్యర్థి అయినా నామినేషనుతో పాటు స్వీయ ప్రకటన దాఖలు చేయనట్లయితే, అట్టి అభ్యర్ది నామినేషన్లు దాఖలు చేసేందుకు గల ఆఖరి తేదీన సాయంత్రం 5 గంటల లోపు తప్పనిసరిగా స్వీయ ప్రకటనను దాఖలు చేయవలసి ఉంటుంది.

2. స్వీయ ప్రకటన పత్రంలో అన్ని గడులను పూరించాలి. ఏ గడిని ఖాళీగా వదలివేయరాదు. ఏదైనా అంశం గురించి తెలియజేయడానికి ఎటువంటి సమాచారం లేనిచో, సందర్భాన్ని బట్టి, 'ఏమీ లేదు' అని గానీ లేదా 'వర్తించదు' అని గానీ తెలియజేయాల్సి ఉంటుంది.

3. స్వీయ ప్రకటనను టైపు చేయడం ద్వారా గాని లేదా చక్కగా అర్ధం అయ్యేలా వ్రాయడం ద్వారా గాని పూరించాలి.

4. ఆస్తులకు సంబంధించిన భాగంలో వివిధ అంశాలలో కొలతలను తెలిపే విషయంలో, స్థానికంగా వాడుకలో ఉన్నటువంటి ప్రామాణికాంశాలలో మాత్రమే తెలియజేయాలి.