Saturday, October 17, 2026

Ele2

MPTC_ZPTC_Nomination_Forms_Exact

ఫారం-IV

[8(1) నియమాన్ని చూడండి]

నామినేషను పత్రం

భాగం-I

*మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ ............................................................................... ప్రాదేశిక నియోజక వర్గం సభ్యుని పదవికి ఎన్నిక.[span_0](start_span)[span_0](end_span)

............................................................................... మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ ............................................................................... ప్రాదేశిక నియోజక వర్గ సభ్యునికి ఎన్నిక కోసం అభ్యర్థిగా ............................................................................... నేను నామినేటు చేస్తున్నాను.[span_1](start_span)[span_1](end_span)

అభ్యర్థి పేరు:................................................................................................
తండ్రి/తల్లి/భర్త పేరు:................................................................................................
అభ్యర్థి తపాలా చిరునామా:................................................................................................
................................................................................................

అతని / ఆమె యొక్క పేరు ............................................................................... మండల ప్రజా పరిషత్ లోని ............................................................................... గ్రామ పంచాయతీ ఓటర్ల జాబితా ............................................................................... విభాగపు సంఖ్యలోని ............................................................................... వరుస సంఖ్యలో నమోదు కాబడినది.[span_2](start_span)[span_2](end_span)

నా పేరు ............................................................................... మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ లోని ............................................................................... ప్రాదేశిక నియోజకవర్గం క్రిందకు వచ్చే ............................................................................... గ్రామ పంచాయతీ ఓటర్ల జాబితా ............................................................................... విభాగపు సంఖ్యలోని ............................................................................... వరుస సంఖ్యలో నమోదు కాబడినది.[span_3](start_span)[span_3](end_span)



తేది: .......................................[span_4](start_span)[span_4](end_span)ప్రతిపాదకుని సంతకం.[span_5](start_span)[span_5](end_span)

*వర్తించని దానిని కొట్టివేయండి.[span_6](start_span)[span_6](end_span)

1

భాగం-II[span_7](start_span)[span_7](end_span)

[అభ్యర్థి యొక్క ప్రకటన][span_8](start_span)[span_8](end_span)

నేను, అనగా ఇందలి భాగం-I లో తెలుపబడినట్టి అభ్యర్థిని, ఈ నామినేషనుకు అంగీకారము తెలుపుతూ, ఇందుమూలముగా ప్రకటన చేయునది ఏమనగా :-[span_9](start_span)[span_9](end_span)

(ఎ) నేను ....................................... సంవత్సరముల వయస్సు పూర్తి చేసుకున్నాను.[span_10](start_span)[span_10](end_span)

(బి) (i) ............................................................................... పార్టీ నన్ను ఈ ఎన్నికలలో అభ్యర్థిగా నిలబెట్టినందున, సదరు పార్టీ గుర్తింపు పొందిన జాతీయ పార్టీ / రాష్ట్ర పార్టీ / రిజర్వు గుర్తు కలిగిన రిజిస్టర్ కాబడిన రాజకీయ పార్టీ (వర్తించనిదానిని కొట్టివేయండి) అయినందున, సదరు పార్టీకి కేటాయించిన గుర్తును నాకు కేటాయించగలరు.[span_11](start_span)[span_11](end_span)

(లేదా)

(ii) రిజర్వు గుర్తు లేని రిజిస్టర్ కాబడిన రాజకీయ పార్టీ అయిన ............................................................................... పార్టీ ఈ ఎన్నికలలో నన్ను అభ్యర్థిగా నిలబెట్టినది / నేను స్వతంత్ర అభ్యర్థిగా ఈ ఎన్నికలలో పోటీ చేయుచున్నాను (వర్తించని వాటిని కొట్టివేయండి). ప్రాధాన్యతా క్రమంలో నేను ఎంపిక చేసుకున్న గుర్తులు ఈ క్రింద పేర్కొనబడినవి:[span_12](start_span)[span_12](end_span)

(i) ...............................................................................[span_13](start_span)[span_13](end_span)

(ii) ...............................................................................[span_14](start_span)[span_14](end_span)

(iii) ...............................................................................[span_15](start_span)[span_15](end_span)

(సి) నా పేరు, నా తండ్రి/తల్లి/ భర్త పేరును తెలుగులో స్పష్టముగా తెలియచేశాను.[span_16](start_span)[span_16](end_span)

(డి) నాకు తెలిసినంత వరకు మరియు నేను విశ్వసించినంత మేరకు, మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ లో సీటును భర్తీ చేయడానికి నన్ను ఎంపిక చేసుకునేందుకు అర్హుడననియూ, మరియు నేను అనర్హుడిని కాననియూ తెలియజేస్తున్నాను.[span_17](start_span)[span_17](end_span)

(ఇ) రాష్ట్ర ఎన్నికల సంఘం వారు నిర్దేశించిన ఎన్నికల ప్రవర్తనా నియమావళిని నేను చదివాననియు / నాకు చదివి వినిపించబడినదనియు మరియు దానికి నేను కట్టుబడి ఉంటాననియు ప్రకటన చేయుచున్నాను.[span_18](start_span)[span_18](end_span)

అభ్యర్థి సంతకం[span_19](start_span)[span_19](end_span)
2

భాగం-III[span_20](start_span)[span_20](end_span)

[షెడ్యూల్డు కులం/షెడ్యూల్డు తెగ / వెనుకబడిన తరగతికి చెందిన అభ్యర్థి విషయంలో చేయు ప్రకటన][span_21](start_span)[span_21](end_span)

నేను ఆంధ్ర ప్రదేశ్ రాష్ట్రంలోని ............................................................................... ప్రాంతానికి చెందిన ............................................................................... షెడ్యూల్డు కులము / షెడ్యూల్డు తెగ / వెనుకబడిన తరగతులకు చెందినవాడనని, మరియు నా కులము / తెగ ఈ ప్రాంతములో షెడ్యూల్డు కులము / షెడ్యూల్డు తెగ / వెనుకబడిన తరగతిగా గుర్తింపబడినదని, ఇందుమూలంగా ప్రకటించుచున్నాను.[span_22](start_span)[span_22](end_span)


తేది: .......................................[span_23](start_span)[span_23](end_span)అభ్యర్థి సంతకం[span_24](start_span)[span_24](end_span)

............................................................................... పేరు గల అభ్యర్థి పైన పేర్కొన్న ప్రకటనను నా సమక్షములో ............................................................................... చేశాడనియు, ఆ అభ్యర్థి నాకు వ్యక్తిగతంగా తెలుసునని / ............................................................................... ప్రాంతానికి చెందిన ............................................................................... (అధికారి పూర్తి పేరు) గారి ద్వారా నా సంతృప్తి మేరకు గుర్తింపబడినాడని, ఇందుమూలముగా ధృవీకరిస్తున్నాను.[span_25](start_span)[span_25](end_span)



తేది: .......................................[span_26](start_span)[span_26](end_span) గెజెటెడ్ అధికారి యొక్క సంతకం లేదా
తహసీల్దారు స్థాయికి తక్కువ కాని రెవెన్యూ
శాఖకు చెందిన అధికారి సంతకము[span_27](start_span)[span_27](end_span)


పూర్తి హోదా: .......................................[span_28](start_span)[span_28](end_span)
(కార్యాలయ ముద్ర)[span_29](start_span)[span_29](end_span)
3

భాగం-IV[span_30](start_span)[span_30](end_span)

[రిటర్నింగు అధికారిచే భర్తీ చేయవలసినది][span_31](start_span)[span_31](end_span)

నామినేషను పత్రం వరుస సంఖ్య : .......................................[span_32](start_span)[span_32](end_span)

ఈ నామినేషను పత్రం నాకు ....................................... తేదీన ....................................... గంటలకు నా కార్యాలయము నందు *అభ్యర్థిచే / అభ్యర్థి ప్రతిపాదకునిచే అందజేయడమైనది.[span_33](start_span)[span_33](end_span)


తేది: .......................................[span_34](start_span)[span_34](end_span)రిటర్నింగు అధికారి సంతకం[span_35](start_span)[span_35](end_span)

భాగం-V[span_36](start_span)[span_36](end_span)

[నామినేషన్ పత్రమును అంగీకరించడం లేదా తిరస్కరించడంలో రిటర్నింగు అధికారి నిర్ణయం][span_37](start_span)[span_37](end_span)

2006, ఆంధ్ర ప్రదేశ్ పంచాయతీ రాజ్ (ఎన్నికల నిర్వహణ) నియమాలలోని 12వ నియమం ప్రకారంగా, ఈ నామినేషన్ పత్రాన్ని నేను స్వయముగా పరిశీలించి, ఈ క్రింది నిర్ణయం తీసుకున్నాను.[span_38](start_span)[span_38](end_span)

అంగీకరించడమైనది / తిరస్కరించడమైనది.[span_39](start_span)[span_39](end_span)


తేది: .......................................[span_40](start_span)[span_40](end_span)రిటర్నింగు అధికారి సంతకం[span_41](start_span)[span_41](end_span)
4

-------------------------------------(కత్తిరించుటకు అనువైన ఛేదనము)-------------------------------------[span_42](start_span)[span_42](end_span)

భాగం-VI[span_43](start_span)[span_43](end_span)

[నామినేషన్ పత్రం రశీదు మరియు పరిశీలన కోసం నోటీసు][span_44](start_span)[span_44](end_span)

[నామినేషన్ పత్రమును సమర్పించే వ్యక్తికి ఇవ్వాలి][span_45](start_span)[span_45](end_span)

నామినేషన్ పత్రపు వరుస సంఖ్య : .......................................[span_46](start_span)[span_46](end_span)

*మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ లోని ............................................................................... ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ సభ్యుడి పదవికి జరుగబోవు ఎన్నిక కొరకు, అభ్యర్థి అయిన ............................................................................... వారి నామినేషను పత్రాన్ని సదరు *అభ్యర్థి / అభ్యర్థి యొక్క ప్రతిపాదకుడు ....................................... తేదీన ....................................... గంటలకు నాకు అందజేశారు. అన్ని నామినేషన్ పత్రాలను ............................................................................... (స్థలము) వద్ద ....................................... (గంటలకు) ....................................... (తేదీన) పరిశీలనకు చేపట్టడమవుతుంది.[span_47](start_span)[span_47](end_span)



తేది: .......................................[span_48](start_span)[span_48](end_span)రిటర్నింగు అధికారి సంతకం[span_49](start_span)[span_49](end_span)

*వర్తించని దానిని కొట్టివేయండి.[span_50](start_span)[span_50](end_span)

5

(27-03-2026 తేదీ గల రాష్ట్ర ఎన్నికల సంఘం ఉత్తర్వు నెం. 123/SEC-B1/2026 కు అనుబంధం)[span_51](start_span)[span_51](end_span)

(మండల పరిషత్ ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ / జిల్లా పరిషత్ ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ సభ్యుల ఎన్నికల్లో పోటీచేయు అభ్యర్థి తన నామినేషన్ పత్రంతో పాటుగా రిటర్నింగు అధికారికి సమర్పించవలసిన, ఇద్దరు సాక్షుల సంతకాలతో కూడిన, స్వీయ ప్రకటన పత్రం)[span_52](start_span)[span_52](end_span)

............................................................................... మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ లోని ............................................................................... ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ సభ్యుని ఎన్నిక.[span_53](start_span)[span_53](end_span)

నేను ..............................................................................., తండ్రి / భర్త పేరు: ..............................................................................., వయస్సు: ................... సంవత్సరాలు, చిరునామా: ................................................................................................................................ (పూర్తి తపాలా చిరునామాను పేర్కొనండి), పైన తెలిపిన ఎన్నికలో ఒక అభ్యర్థిగా రూఢిగా ధృవీకరించి మరియు ప్రమాణపూర్వకంగా ఈ క్రింది సమాచారాన్ని తెలియజేయుచున్నాను:[span_54](start_span)[span_54](end_span)

1) నేను ............................................................................... పార్టీ అభ్యర్థిగా పోటీ చేయుచున్నాను / నేను స్వతంత్ర అభ్యర్థిగా పోటీ చేయుచున్నాను.[span_55](start_span)[span_55](end_span)

2) పాన్ నంబరు (Permanent Account Number) వివరాలు మరియు ఆదాయపు పన్ను రిటర్నుల ఫైలింగ్ వివరాలు:[span_56](start_span)[span_56](end_span)

క్రమ సంఖ్యపేర్లుశాశ్వత ఖాతా నంబరు (Income Tax PAN No.)ఆదాయ పన్ను రిటర్ను దాఖలు చేసిన చివరి ఆర్థిక సంవత్సరంఆదాయ పన్ను రిటర్నులలో చూపిన మొత్తం ఆదాయం (రూపాయలలో)
1అభ్యర్థి పేరు:[span_57](start_span)[span_57](end_span)
2భార్య / భర్త పేరు :[span_58](start_span)[span_58](end_span)Nil[span_59](start_span)[span_59](end_span)Nil[span_60](start_span)[span_60](end_span)Nil[span_61](start_span)[span_61](end_span)
3ఆధారపడిన వ్యక్తి - 1 పేరు :[span_62](start_span)[span_62](end_span)Nil[span_63](start_span)[span_63](end_span)Nil[span_64](start_span)[span_64](end_span)Nil[span_65](start_span)[span_65](end_span)
4ఆధారపడిన వ్యక్తి - 2 పేరు :[span_66](start_span)[span_66](end_span)Nil[span_67](start_span)[span_67](end_span)Nil[span_68](start_span)[span_68](end_span)Nil[span_69](start_span)[span_69](end_span)
5ఆధారపడిన వ్యక్తి - 3 పేరు :[span_70](start_span)[span_70](end_span)Nil[span_71](start_span)[span_71](end_span)Nil[span_72](start_span)[span_72](end_span)Nil[span_73](start_span)[span_73](end_span)

3) నాపై కోర్టు చేపట్టిన విచారణలో గల కేసు(లు) మరియు పెండింగులో ఉన్న కేసులు:[span_74](start_span)[span_74](end_span)

క్రమ సంఖ్య
(1)
కోర్టు విచారణకు చేపట్టిన కేసుల వివరాలు, చట్టంలోని విభాగాలు, విచారణకు చేపట్టిన నేరం వివరణ
(2)
(2) లో చూపిన కోర్టు పేరు, కేసు నంబరు మరియు విచారణకు స్వీకరించిన ఉత్తరువు తేది
(3)
(3)లోని ఉత్తర్వులకు వ్యతిరేకంగా అప్పీళ్ళకు ఏమైనా వెళ్ళినట్లయితే వాటి వివరాలు / రివిజనుకు పెట్టుకున్న దరఖాస్తుల వివరాలు
(4)
1.Nil[span_75](start_span)[span_75](end_span)Nil[span_76](start_span)[span_76](end_span)Nil[span_77](start_span)[span_77](end_span)
2.Nil[span_78](start_span)[span_78](end_span)Nil[span_79](start_span)[span_79](end_span)Nil[span_80](start_span)[span_80](end_span)
3.Nil[span_81](start_span)[span_81](end_span)Nil[span_82](start_span)[span_82](end_span)Nil[span_83](start_span)[span_83](end_span)
6

4) కోర్టు ద్వారా శిక్ష పడినటువంటి నాపై గల కేసుల వివరాలు:[span_84](start_span)[span_84](end_span)

క్రమ సంఖ్య
(1)
చట్టంలోని ఏ విభాగం క్రింద నేర విచారణ చేసి, నేరస్తుడుగా నిర్ధారించినారు మరియు అట్టి నేర వివరాలు
(2)
కోర్టు(ల) పేరు, కేసు(ల) నంబరు మరియు ఉత్తరువు(ల) తేది(లు)
(3)
విధింపబడినటువంటి శిక్ష
(4)
1.Nil[span_85](start_span)[span_85](end_span)Nil[span_86](start_span)[span_86](end_span)Nil[span_87](start_span)[span_87](end_span)
2.Nil[span_88](start_span)[span_88](end_span)Nil[span_89](start_span)[span_89](end_span)Nil[span_90](start_span)[span_90](end_span)
3.Nil[span_91](start_span)[span_91](end_span)Nil[span_92](start_span)[span_92](end_span)Nil[span_93](start_span)[span_93](end_span)

5) నాకు, నా భాగస్వామికి, నాపై ఆధారపడిన వారి ఆస్తులకు (చర, స్థిర మున్నగునవి) సంబంధించిన వివరాలను ఈ క్రింద తెలియజేస్తున్నాను.[span_94](start_span)[span_94](end_span)

(ఎ) చరాస్తుల వివరాలు:[span_95](start_span)[span_95](end_span)

గమనిక :-[span_96](start_span)[span_96](end_span)

  1. ఉమ్మడి పేరుతో ఆస్తులు అంటే, ఉమ్మడి ఆస్తిలోని వాటాను కూడా తెలియజేయాల్సి ఉంటుంది.[span_97](start_span)[span_97](end_span)
  2. జమ / పెట్టుబడి విషయాలలో క్రమ సంఖ్య / జమచేసిన సొమ్ము మొత్తం / జమచేసిన తేదీ / పథకం / బ్యాంకు పేరు / సంస్థ దాని శాఖ వివరాలను పేర్కొనాలి.[span_98](start_span)[span_98](end_span)
  3. బాండ్లు / షేర్లు / డిబెంచర్ల విలువ, తత్సంబంధిత కంపెనీ స్టాక్ ఎక్స్ఛేంజి జాబితాలో ఉన్నట్లయితే ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ, జాబితాలో లేని కంపెనీల వివరాలను పుస్తకాలలో పేర్కొన్న ప్రకారం చూపించాలి.[span_99](start_span)[span_99](end_span)
  4. ఆధారపడ్డ వారు అంటే, ఒక వ్యక్తి సంపూర్ణంగా అభ్యర్థి ఆదాయంపైనే ఆధారపడినవాడు అని అర్థం.[span_100](start_span)[span_100](end_span)
  5. ప్రతి పెట్టుబడి మరియు ఎంత మొత్తంతో అట్టి పెట్టుబడి పెట్టినారో తదితర వివరాలను పేర్కొనాలి.[span_101](start_span)[span_101](end_span)
క్రమ సంఖ్యవివరాలుఅభ్యర్థిభర్త / భార్యఆధారపడిన వ్యక్తి-1ఆధారపడిన వ్యక్తి-2ఆధారపడిన వ్యక్తి-3
(i)చేతిలో వున్న నగదు (రూపాయలలో)[span_102](start_span)[span_102](end_span)Nil[span_103](start_span)[span_103](end_span)Nil[span_104](start_span)[span_104](end_span)Nil[span_105](start_span)[span_105](end_span)Nil[span_106](start_span)[span_106](end_span)NA[span_107](start_span)[span_107](end_span)
(ii)బ్యాంకులో జమచేసిన ఖాతాల వివరాలు (FDRs, టర్మ్ డిపాజిట్లు, సేవింగ్ ఖాతాలతో సహా ఇతరత్రా డిపాజిట్లు), ఫైనాన్షియల్ సంస్థల డిపాజిట్లు, బ్యాంకింగేతర ఫైనాన్షియల్ కంపెనీలు మరియు సహకార సంస్థలలో జమ చేసినట్టి సొమ్ము మొత్తం (రూ.లలో).[span_108](start_span)[span_108](end_span)Nil[span_109](start_span)[span_109](end_span)Nil[span_110](start_span)[span_110](end_span)Nil[span_111](start_span)[span_111](end_span)Nil[span_112](start_span)[span_112](end_span)NA[span_113](start_span)[span_113](end_span)
(iii)బాండ్లలో, డిబెంచర్లలో ఉన్న పెట్టుబడి వివరాలు / కంపెనీలలోని షేర్లు మరియు యూనిట్లు / మ్యూచువల్ ఫండ్స్ మరియు ఇంకా ఇతరత్రా వివరాలు మరియు వాటి మొత్తం పెట్టుబడి సొమ్ము మొత్తం (రూ.లలో).[span_114](start_span)[span_114](end_span)Nil[span_115](start_span)[span_115](end_span)Nil[span_116](start_span)[span_116](end_span)Nil[span_117](start_span)[span_117](end_span)Nil[span_118](start_span)[span_118](end_span)NA[span_119](start_span)[span_119](end_span)
(iv)NSS, పోస్టల్ సేవింగ్స్, ఇన్సూరెన్స్ పాలసీలు ఇంకా పోస్టాఫీసు, ఇన్సూరెన్సు మరియు ఇతర ఫైనాన్షియల్ కంపెనీలలో ఉంచిన ఆర్థిక పెట్టుబడి వివరాలు (రూ.లలో).[span_120](start_span)[span_120](end_span)Nil[span_121](start_span)[span_121](end_span)Nil[span_122](start_span)[span_122](end_span)Nil[span_123](start_span)[span_123](end_span)Nil[span_124](start_span)[span_124](end_span)NA[span_125](start_span)[span_125](end_span)
7

(v)వ్యక్తిగత రుణాలుగా / అడ్వాన్సుగా ఏదైనా వ్యక్తికి లేక సంస్థ, కంపెనీ, ట్రస్ట్, మొదలైన వాటికి ఇచ్చినటువంటి మొత్తం సొమ్ము మరియు ఇతర రుణగ్రస్తుల నుంచి రావలసిన సొమ్ము మొత్తం వివరాలు (రూ.లలో).[span_126](start_span)[span_126](end_span)Nil[span_127](start_span)[span_127](end_span)Nil[span_128](start_span)[span_128](end_span)Nil[span_129](start_span)[span_129](end_span)Nil[span_130](start_span)[span_130](end_span)NA[span_131](start_span)[span_131](end_span)
(vi)కలిగివున్న మోటారు వాహనాలు / విమానాలు / పడవలు / ఓడలు మరియు వాటి తయారీ, రిజిస్ట్రేషన్ నెంబరు, మున్నగువాటి వివరాలు, కొనుగోలు చేసిన సంవత్సరం, మొత్తం విలువ (రూ.లలో).[span_132](start_span)[span_132](end_span)Nil[span_133](start_span)[span_133](end_span)Nil[span_134](start_span)[span_134](end_span)Nil[span_135](start_span)[span_135](end_span)Nil[span_136](start_span)[span_136](end_span)NA[span_137](start_span)[span_137](end_span)
(vii)నగలు, బులియన్, ఇతర విలువైన వస్తువులు మరియు వాటి బరువు, విలువ మొత్తం వివరాలు (రూ.లలో)[span_138](start_span)[span_138](end_span)Nil[span_139](start_span)[span_139](end_span)Nil[span_140](start_span)[span_140](end_span)Nil[span_141](start_span)[span_141](end_span)Nil[span_142](start_span)[span_142](end_span)NA[span_143](start_span)[span_143](end_span)
(viii)క్లయింలు / వడ్డీలు గల ఇతర విలువైన ఆస్తులు ఏమైనా ఉన్నట్లయితే, వాటి వివరాలు (రూ.లలో)[span_144](start_span)[span_144](end_span)Nil[span_145](start_span)[span_145](end_span)Nil[span_146](start_span)[span_146](end_span)Nil[span_147](start_span)[span_147](end_span)Nil[span_148](start_span)[span_148](end_span)NA[span_149](start_span)[span_149](end_span)
(ix)స్థూల విలువ మొత్తం (రూ.లలో)[span_150](start_span)[span_150](end_span)Nil[span_151](start_span)[span_151](end_span)Nil[span_152](start_span)[span_152](end_span)Nil[span_153](start_span)[span_153](end_span)Nil[span_154](start_span)[span_154](end_span)NA[span_155](start_span)[span_155](end_span)

(బి) స్థిరాస్తుల వివరాలు:[span_156](start_span)[span_156](end_span)

గమనిక:-[span_157](start_span)[span_157](end_span)

  1. ఉమ్మడి ఆస్తుల విషయంలో అట్టి ఆస్తిలో వాటా వివరాలను పొందుపరచవలసి ఉంటుంది.[span_158](start_span)[span_158](end_span)
  2. కలిగివున్న ప్రతీ భూమి లేదా భవనము లేదా అపార్టుమెంటుల వివరాలు విడివిడిగా పొందుపర్చవలసి ఉంటుంది.[span_159](start_span)[span_159](end_span)
క్రమ సంఖ్యవివరాలుఅభ్యర్థిభర్త / భార్యఆధారపడిన వ్యక్తి-1ఆధారపడిన వ్యక్తి-2ఆధారపడిన వ్యక్తి-3
(I)వ్యవసాయ భూమి:[span_160](start_span)[span_160](end_span)
- ప్రాంతము(లు), సర్వే నెంబరు(లు)[span_161](start_span)[span_161](end_span)
- విస్తీర్ణం (ఎకరాలలో)[span_162](start_span)[span_162](end_span)
Nil[span_163](start_span)[span_163](end_span)
Nil[span_164](start_span)[span_164](end_span)
Nil[span_165](start_span)[span_165](end_span)
Nil[span_166](start_span)[span_166](end_span)
Nil[span_167](start_span)[span_167](end_span)
Nil[span_168](start_span)[span_168](end_span)
Nil[span_169](start_span)[span_169](end_span)
Nil[span_170](start_span)[span_170](end_span)
NA[span_171](start_span)[span_171](end_span)
NA[span_172](start_span)[span_172](end_span)
ఏవారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)[span_173](start_span)[span_173](end_span)Nil[span_174](start_span)[span_174](end_span)Nil[span_175](start_span)[span_175](end_span)Nil[span_176](start_span)[span_176](end_span)Nil[span_177](start_span)[span_177](end_span)NA[span_178](start_span)[span_178](end_span)
బిస్వయంగా సంపాదించినది:[span_179](start_span)[span_179](end_span)
(i) విస్తీర్ణం[span_180](start_span)[span_180](end_span)
(ii) కొనుగోలు చేసిన తేదీ[span_181](start_span)[span_181](end_span)
(iii) కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ భూమి విలువ[span_182](start_span)[span_182](end_span)

Nil[span_183](start_span)[span_183](end_span)
Nil[span_184](start_span)[span_184](end_span)
Nil[span_185](start_span)[span_185](end_span)

Nil[span_186](start_span)[span_186](end_span)
Nil[span_187](start_span)[span_187](end_span)
Nil[span_188](start_span)[span_188](end_span)

Nil[span_189](start_span)[span_189](end_span)
Nil[span_190](start_span)[span_190](end_span)
Nil[span_191](start_span)[span_191](end_span)

Nil[span_192](start_span)[span_192](end_span)
Nil[span_193](start_span)[span_193](end_span)
Nil[span_194](start_span)[span_194](end_span)

NA[span_195](start_span)[span_195](end_span)
NA[span_196](start_span)[span_196](end_span)
NA[span_197](start_span)[span_197](end_span)
సిభూమిపై ఏదైనా నిర్మాణం, అభివృద్ధి కోసం పెట్టిన పెట్టుబడి వివరాలు[span_198](start_span)[span_198](end_span)Nil[span_199](start_span)[span_199](end_span)Nil[span_200](start_span)[span_200](end_span)Nil[span_201](start_span)[span_201](end_span)Nil[span_202](start_span)[span_202](end_span)NA[span_203](start_span)[span_203](end_span)
ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఏ + బి)[span_204](start_span)[span_204](end_span)Nil[span_205](start_span)[span_205](end_span)Nil[span_206](start_span)[span_206](end_span)Nil[span_207](start_span)[span_207](end_span)Nil[span_208](start_span)[span_208](end_span)NA[span_209](start_span)[span_209](end_span)
8

(II)వ్యవసాయేతర భూమి:[span_210](start_span)[span_210](end_span)
- ప్రాంతము(లు), సర్వే నెంబరు(లు)[span_211](start_span)[span_211](end_span)
- విస్తీర్ణం (ఎకరాలలో)[span_212](start_span)[span_212](end_span)
Nil[span_213](start_span)[span_213](end_span)
Nil[span_214](start_span)[span_214](end_span)
Nil[span_215](start_span)[span_215](end_span)
Nil[span_216](start_span)[span_216](end_span)
Nil[span_217](start_span)[span_217](end_span)
Nil[span_218](start_span)[span_218](end_span)
Nil[span_219](start_span)[span_219](end_span)
Nil[span_220](start_span)[span_220](end_span)
NA[span_221](start_span)[span_221](end_span)
NA[span_222](start_span)[span_222](end_span)
ఏవారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)[span_223](start_span)[span_223](end_span)Nil[span_224](start_span)[span_224](end_span)Nil[span_225](start_span)[span_225](end_span)Nil[span_226](start_span)[span_226](end_span)Nil[span_227](start_span)[span_227](end_span)NA[span_228](start_span)[span_228](end_span)
బిస్వయంగా సంపాదించినది:[span_229](start_span)[span_229](end_span)
(i) కొనుగోలు చేసిన తేదీ[span_230](start_span)[span_230](end_span)
(ii) కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ భూమి విలువ[span_231](start_span)[span_231](end_span)

Nil[span_232](start_span)[span_232](end_span)
Nil[span_233](start_span)[span_233](end_span)

Nil[span_234](start_span)[span_234](end_span)
Nil[span_235](start_span)[span_235](end_span)

Nil[span_236](start_span)[span_236](end_span)
Nil[span_237](start_span)[span_237](end_span)

Nil[span_238](start_span)[span_238](end_span)
Nil[span_239](start_span)[span_239](end_span)

NA[span_240](start_span)[span_240](end_span)
NA[span_241](start_span)[span_241](end_span)
సిభూమిపై ఏదైనా నిర్మాణం, అభివృద్ధి కోసం పెట్టిన పెట్టుబడి వివరాలు[span_242](start_span)[span_242](end_span)Nil[span_243](start_span)[span_243](end_span)Nil[span_244](start_span)[span_244](end_span)Nil[span_245](start_span)[span_245](end_span)Nil[span_246](start_span)[span_246](end_span)NA[span_247](start_span)[span_247](end_span)
ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఏ + బి)[span_248](start_span)[span_248](end_span)Nil[span_249](start_span)[span_249](end_span)Nil[span_250](start_span)[span_250](end_span)Nil[span_251](start_span)[span_251](end_span)Nil[span_252](start_span)[span_252](end_span)NA[span_253](start_span)[span_253](end_span)
(III)వాణిజ్యపరమైన భవనాలు (అపార్టుమెంటులతో పాటుగా):[span_254](start_span)[span_254](end_span)
- ప్రాంతము(లు), సర్వే నెంబరు(లు)[span_255](start_span)[span_255](end_span)
- విస్తీర్ణం (Built up area) (చదరపు అడుగులలో)[span_256](start_span)[span_256](end_span)
Nil[span_257](start_span)[span_257](end_span)
Nil[span_258](start_span)[span_258](end_span)
Nil[span_259](start_span)[span_259](end_span)
Nil[span_260](start_span)[span_260](end_span)
Nil[span_261](start_span)[span_261](end_span)
Nil[span_262](start_span)[span_262](end_span)
Nil[span_263](start_span)[span_263](end_span)
Nil[span_264](start_span)[span_264](end_span)
NA[span_265](start_span)[span_265](end_span)
NA[span_266](start_span)[span_266](end_span)
ఏవారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)[span_267](start_span)[span_267](end_span)Nil[span_268](start_span)[span_268](end_span)Nil[span_269](start_span)[span_269](end_span)Nil[span_270](start_span)[span_270](end_span)Nil[span_271](start_span)[span_271](end_span)NA[span_272](start_span)[span_272](end_span)
బిస్వయంగా సంపాదించిన ఆస్తి అయితే:[span_273](start_span)[span_273](end_span)
(i) వివరము, విస్తీర్ణం[span_274](start_span)[span_274](end_span)
(ii) కొనుగోలు చేసిన తేదీ[span_275](start_span)[span_275](end_span)
(iii) కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ ఆస్తి విలువ[span_276](start_span)[span_276](end_span)

Nil[span_277](start_span)[span_277](end_span)
Nil[span_278](start_span)[span_278](end_span)
Nil[span_279](start_span)[span_279](end_span)

Nil[span_280](start_span)[span_280](end_span)
Nil[span_281](start_span)[span_281](end_span)
Nil[span_282](start_span)[span_282](end_span)

Nil[span_283](start_span)[span_283](end_span)
Nil[span_284](start_span)[span_284](end_span)
Nil[span_285](start_span)[span_285](end_span)

Nil[span_286](start_span)[span_286](end_span)
Nil[span_287](start_span)[span_287](end_span)
Nil[span_288](start_span)[span_288](end_span)

NA[span_289](start_span)[span_289](end_span)
NA[span_290](start_span)[span_290](end_span)
NA[span_291](start_span)[span_291](end_span)
సిప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఏ + బి)[span_292](start_span)[span_292](end_span)Nil[span_293](start_span)[span_293](end_span)Nil[span_294](start_span)[span_294](end_span)Nil[span_295](start_span)[span_295](end_span)Nil[span_296](start_span)[span_296](end_span)NA[span_297](start_span)[span_297](end_span)
(IV)నివాసిత భవనాలు (అపార్టుమెంటులతో పాటుగా):[span_298](start_span)[span_298](end_span)
- ప్రాంతము(లు), సర్వే నెంబరు(లు)[span_299](start_span)[span_299](end_span)
- విస్తీర్ణం (Built up area) (చదరపు అడుగులలో)[span_300](start_span)[span_300](end_span)
Nil[span_301](start_span)[span_301](end_span)
Nil[span_302](start_span)[span_302](end_span)
Nil[span_303](start_span)[span_303](end_span)
Nil[span_304](start_span)[span_304](end_span)
Nil[span_305](start_span)[span_305](end_span)
Nil[span_306](start_span)[span_306](end_span)
Nil[span_307](start_span)[span_307](end_span)
Nil[span_308](start_span)[span_308](end_span)
NA[span_309](start_span)[span_309](end_span)
NA[span_310](start_span)[span_310](end_span)
ఏవారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)[span_311](start_span)[span_311](end_span)Nil[span_312](start_span)[span_312](end_span)Nil[span_313](start_span)[span_313](end_span)Nil[span_314](start_span)[span_314](end_span)Nil[span_315](start_span)[span_315](end_span)NA[span_316](start_span)[span_316](end_span)
బిస్వయంగా సంపాదించిన ఆస్తి అయితే:[span_317](start_span)[span_317](end_span)
(i) కొనుగోలు చేసిన తేదీ[span_318](start_span)[span_318](end_span)
(ii) కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ ఆస్తి విలువ[span_319](start_span)[span_319](end_span)

Nil[span_320](start_span)[span_320](end_span)
Nil[span_321](start_span)[span_321](end_span)

Nil[span_322](start_span)[span_322](end_span)
Nil[span_323](start_span)[span_323](end_span)

Nil[span_324](start_span)[span_324](end_span)
Nil[span_325](start_span)[span_325](end_span)

Nil[span_326](start_span)[span_326](end_span)
Nil[span_327](start_span)[span_327](end_span)

NA[span_328](start_span)[span_328](end_span)
NA[span_329](start_span)[span_329](end_span)
సిప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఏ + బి)[span_330](start_span)[span_330](end_span)Nil[span_331](start_span)[span_331](end_span)Nil[span_332](start_span)[span_332](end_span)Nil[span_333](start_span)[span_333](end_span)Nil[span_334](start_span)[span_334](end_span)NA[span_335](start_span)[span_335](end_span)
9

(V)ఇతర ఆస్తుల వివరాలు (ఆస్తి హక్కు కలిగినటువంటివి):[span_336](start_span)[span_336](end_span)Nil[span_337](start_span)[span_337](end_span)Nil[span_338](start_span)[span_338](end_span)Nil[span_339](start_span)[span_339](end_span)Nil[span_340](start_span)[span_340](end_span)NA[span_341](start_span)[span_341](end_span)
(VI)పైన తెలిపిన (I) నుండి (V) వరకు తెలిపిన మొత్తం ఆస్తుల ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ మొత్తం[span_342](start_span)[span_342](end_span)Nil[span_343](start_span)[span_343](end_span)Nil[span_344](start_span)[span_344](end_span)Nil[span_345](start_span)[span_345](end_span)Nil[span_346](start_span)[span_346](end_span)NA[span_347](start_span)[span_347](end_span)

6) వివిధ ప్రభుత్వ ఆర్థిక సంస్థలు, ప్రభుత్వము నుండి తీసుకున్న అప్పులు / బకాయిల వివరాలను ఈ కింది విధంగా నేను తెలియజేయుచున్నాను:[span_348](start_span)[span_348](end_span)

(గమనిక:- ప్రతి బ్యాంకు, ఆర్థిక సంస్థ లేదా వ్యక్తి వివరాలు విడివిడిగా సొమ్ముతో సహా తెలియజేయాలి).[span_349](start_span)[span_349](end_span)

క్రమ సంఖ్యవివరాలుఅభ్యర్థిభర్త / భార్యఆధారపడిన వ్యక్తి-1ఆధారపడిన వ్యక్తి-2ఆధారపడిన వ్యక్తి-3
(i)రుణాలు లేదా బ్యాంకుకు/ఆర్థిక సహాయ సంస్థలకు ఉన్న బాకీలు:[span_350](start_span)[span_350](end_span)
బ్యాంక్ లేదా ఆర్థిక సహాయ సంస్థ పేరు, బాకీ పడిన సొమ్ము మొత్తం, రుణ స్వభావం[span_351](start_span)[span_351](end_span)
Nil[span_352](start_span)[span_352](end_span)Nil[span_353](start_span)[span_353](end_span)Nil[span_354](start_span)[span_354](end_span)Nil[span_355](start_span)[span_355](end_span)NA[span_356](start_span)[span_356](end_span)
పైన (i)లో తెలిపినవి కాకుండా, ఏదైనా ఇతర వ్యక్తులకు / సంస్థలకు / మీరు పూర్తిగా / పాక్షికంగా రుణపడి ఉన్న వివరాలు:[span_357](start_span)[span_357](end_span)Nil[span_358](start_span)[span_358](end_span)Nil[span_359](start_span)[span_359](end_span)Nil[span_360](start_span)[span_360](end_span)Nil[span_361](start_span)[span_361](end_span)NA[span_362](start_span)[span_362](end_span)
ఏరుణదాత(ల) పేరు(పేర్లు)[span_363](start_span)[span_363](end_span)Nil[span_364](start_span)[span_364](end_span)Nil[span_365](start_span)[span_365](end_span)Nil[span_366](start_span)[span_366](end_span)Nil[span_367](start_span)[span_367](end_span)NA[span_368](start_span)[span_368](end_span)
బిరుణ విలువ[span_369](start_span)[span_369](end_span)Nil[span_370](start_span)[span_370](end_span)Nil[span_371](start_span)[span_371](end_span)Nil[span_372](start_span)[span_372](end_span)Nil[span_373](start_span)[span_373](end_span)NA[span_374](start_span)[span_374](end_span)
సిరుణ స్వభావం[span_375](start_span)[span_375](end_span)Nil[span_376](start_span)[span_376](end_span)Nil[span_377](start_span)[span_377](end_span)Nil[span_378](start_span)[span_378](end_span)Nil[span_379](start_span)[span_379](end_span)NA[span_380](start_span)[span_380](end_span)
ఏదైనా ఇతర అప్పులు ఉన్నచో, వాటి వివరములు[span_381](start_span)[span_381](end_span)Nil[span_382](start_span)[span_382](end_span)Nil[span_383](start_span)[span_383](end_span)Nil[span_384](start_span)[span_384](end_span)Nil[span_385](start_span)[span_385](end_span)NA[span_386](start_span)[span_386](end_span)
మొత్తం అప్పులు/బకాయిల స్థూల విలువ[span_387](start_span)[span_387](end_span)Nil[span_388](start_span)[span_388](end_span)Nil[span_389](start_span)[span_389](end_span)Nil[span_390](start_span)[span_390](end_span)Nil[span_391](start_span)[span_391](end_span)NA[span_392](start_span)[span_392](end_span)
(ii)ప్రభుత్వ బకాయిలు:[span_393](start_span)[span_393](end_span)
గృహ వసతి కల్పనకు గాను ప్రభుత్వ శాఖలకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు[span_394](start_span)[span_394](end_span)
Nil[span_395](start_span)[span_395](end_span)Nil[span_396](start_span)[span_396](end_span)Nil[span_397](start_span)[span_397](end_span)Nil[span_398](start_span)[span_398](end_span)NA[span_399](start_span)[span_399](end_span)
నీటి సరఫరాతో సంబంధమున్న శాఖలకు చెల్లించవలసిన బాకీలు[span_400](start_span)[span_400](end_span)Nil[span_401](start_span)[span_401](end_span)Nil[span_402](start_span)[span_402](end_span)Nil[span_403](start_span)[span_403](end_span)Nil[span_404](start_span)[span_404](end_span)NA[span_405](start_span)[span_405](end_span)
విద్యుత్తు సరఫరాతో సంబంధమున్న శాఖలకు చెల్లించవలసిన బాకీలు[span_406](start_span)[span_406](end_span)Nil[span_407](start_span)[span_407](end_span)Nil[span_408](start_span)[span_408](end_span)Nil[span_409](start_span)[span_409](end_span)Nil[span_410](start_span)[span_410](end_span)NA[span_411](start_span)[span_411](end_span)
టెలిఫోనులు / మొబైల్ ఫోన్ల సేవలతో సంబంధమున్న శాఖలకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు[span_412](start_span)[span_412](end_span)Nil[span_413](start_span)[span_413](end_span)Nil[span_414](start_span)[span_414](end_span)Nil[span_415](start_span)[span_415](end_span)Nil[span_416](start_span)[span_416](end_span)NA[span_417](start_span)[span_417](end_span)
ప్రభుత్వ రవాణా శాఖకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు (విమానాలు, హెలికాప్టర్లతో సహా)[span_418](start_span)[span_418](end_span)Nil[span_419](start_span)[span_419](end_span)Nil[span_420](start_span)[span_420](end_span)Nil[span_421](start_span)[span_421](end_span)Nil[span_422](start_span)[span_422](end_span)NA[span_423](start_span)[span_423](end_span)
10

ఆదాయ పన్ను బకాయిలు[span_424](start_span)[span_424](end_span)Nil[span_425](start_span)[span_425](end_span)Nil[span_426](start_span)[span_426](end_span)Nil[span_427](start_span)[span_427](end_span)Nil[span_428](start_span)[span_428](end_span)NA[span_429](start_span)[span_429](end_span)
ఆస్తి పన్ను బకాయిలు[span_430](start_span)[span_430](end_span)Nil[span_431](start_span)[span_431](end_span)Nil[span_432](start_span)[span_432](end_span)Nil[span_433](start_span)[span_433](end_span)Nil[span_434](start_span)[span_434](end_span)NA[span_435](start_span)[span_435](end_span)
సర్వీసు పన్ను బకాయిలు[span_436](start_span)[span_436](end_span)Nil[span_437](start_span)[span_437](end_span)Nil[span_438](start_span)[span_438](end_span)Nil[span_439](start_span)[span_439](end_span)Nil[span_440](start_span)[span_440](end_span)NA[span_441](start_span)[span_441](end_span)
మునిసిపల్ / ఆస్తి పన్ను బకాయిలు[span_442](start_span)[span_442](end_span)Nil[span_443](start_span)[span_443](end_span)Nil[span_444](start_span)[span_444](end_span)Nil[span_445](start_span)[span_445](end_span)Nil[span_446](start_span)[span_446](end_span)NA[span_447](start_span)[span_447](end_span)
అమ్మకం పన్ను బకాయిలు[span_448](start_span)[span_448](end_span)Nil[span_449](start_span)[span_449](end_span)Nil[span_450](start_span)[span_450](end_span)Nil[span_451](start_span)[span_451](end_span)Nil[span_452](start_span)[span_452](end_span)NA[span_453](start_span)[span_453](end_span)
ఏదైనా ఇతర బకాయిలు[span_454](start_span)[span_454](end_span)Nil[span_455](start_span)[span_455](end_span)Nil[span_456](start_span)[span_456](end_span)Nil[span_457](start_span)[span_457](end_span)Nil[span_458](start_span)[span_458](end_span)NA[span_459](start_span)[span_459](end_span)
అన్ని ప్రభుత్వ శాఖలకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు వెరసి మొత్తం[span_460](start_span)[span_460](end_span)Nil[span_461](start_span)[span_461](end_span)Nil[span_462](start_span)[span_462](end_span)Nil[span_463](start_span)[span_463](end_span)Nil[span_464](start_span)[span_464](end_span)NA[span_465](start_span)[span_465](end_span)

7) వృత్తి లేదా వ్యాపార వివరాలు :[span_466](start_span)[span_466](end_span)

ఎ) వ్యక్తిగతంగా: ...............................................................................[span_467](start_span)[span_467](end_span)

బి) భార్య / భర్త : ...............................................................................[span_468](start_span)[span_468](end_span)

8) నా విద్యార్హతలు ఈ క్రింది విధంగా ఉన్నాయి:[span_469](start_span)[span_469](end_span)
(సర్టిఫికేటు / డిప్లమా / డిగ్రీ కోర్సుల పూర్తి వివరాలతో ఉన్నత పాఠశాల విద్య / విశ్వవిద్యాలయంలో చదివిన విద్య వివరాలు, మరియు ఏ సంవత్సరంలో పూర్తి చేసింది, రిమార్కులు / ఇతర వివరాలు ఏమైనా ఉన్నట్లయితే వాటిని తెలియపర్చాలి).[span_470](start_span)[span_470](end_span)

క్రమ సంఖ్యసర్టిఫికేట్ / డిప్లొమా / డిగ్రీ తదితర కోర్సుల వివరాలుచదివిన పాఠశాల / కళాశాల / విశ్వవిద్యాలయం పేరుకోర్సు పూర్తి చేసిన సంవత్సరం యొక్క వివరాలురిమార్కులు / ఇతర వివరాలు ఏమైనా ఉన్నట్లయితే
1NA[span_471](start_span)[span_471](end_span)
2NA[span_472](start_span)[span_472](end_span)NA[span_473](start_span)[span_473](end_span)NA[span_474](start_span)[span_474](end_span)NA[span_475](start_span)[span_475](end_span)
3NA[span_476](start_span)[span_476](end_span)NA[span_477](start_span)[span_477](end_span)NA[span_478](start_span)[span_478](end_span)NA[span_479](start_span)[span_479](end_span)

రూఢీ ప్రకటన[span_480](start_span)[span_480](end_span)

పైన స్వీయ ప్రకటన ద్వారా తెలిపిన వివరాలు నాకు తెలిసినంత మేరకు మరియు నేను విశ్వసించినంత మేరకు వాస్తవమైనవి మరియు సరైనవని, ఇందులో ఏ భాగం అవాస్తవం కాదని, దాని నుండి ఏదియూ రహస్యంగా ఉంచబడలేదని ఇందుమూలముగా ప్రకటిస్తున్నాను.[span_481](start_span)[span_481](end_span)

ఈ ప్రకటన ....................................... తేదీన చేయడమైనది. (తేదీ పేర్కొనాలి)[span_482](start_span)[span_482](end_span)

సాక్షులు (సంతకం, పేరు మరియు చిరునామా):[span_483](start_span)[span_483](end_span)

1. ...............................................................................[span_484](start_span)[span_484](end_span)

2. ...............................................................................[span_485](start_span)[span_485](end_span)
రూఢీ ప్రకటన చేయు వ్యక్తి సంతకం[span_486](start_span)[span_486](end_span)
11

గమనిక:[span_487](start_span)[span_487](end_span)

  1. ఇద్దరు సాక్షుల సంతకాలతో కూడిన స్వీయ ప్రకటనను (Self-Declaration) అభ్యర్థి తన నామినేషన్ పత్రంతో పాటుగా దాఖలు చేయవలసి ఉంటుంది.[span_488](start_span)[span_488](end_span) ఏ అభ్యర్థి అయినా నామినేషనుతో పాటు స్వీయ ప్రకటన దాఖలు చేయనట్లయితే, అట్టి అభ్యర్థి నామినేషన్లు దాఖలు చేసేందుకు గల ఆఖరి తేదీన సాయంత్రం 5 గంటల లోపు తప్పనిసరిగా స్వీయ ప్రకటనను దాఖలు చేయవలసి ఉంటుంది.[span_489](start_span)[span_489](end_span)
  2. స్వీయ ప్రకటన పత్రంలో అన్ని గడులను పూరించాలి.[span_490](start_span)[span_490](end_span) ఏ గడిని ఖాళీగా వదలివేయరాదు.[span_491](start_span)[span_491](end_span) ఏదైనా అంశం గురించి తెలియజేయడానికి ఎటువంటి సమాచారం లేనిచో, సందర్భాన్ని బట్టి, 'ఏమీ లేదు' అని గానీ లేదా 'వర్తించదు' అని గానీ తెలియజేయాల్సి ఉంటుంది.[span_492](start_span)[span_492](end_span)
  3. స్వీయ ప్రకటనను టైపు చేయడం ద్వారా గాని లేదా చక్కగా అర్థం అయ్యేలా వ్రాయడం ద్వారా గాని పూరించాలి.[span_493](start_span)[span_493](end_span)
  4. ఆస్తులకు సంబంధించిన భాగంలో వివిధ అంశాలలో కొలతలను తెలిపే విషయంలో, స్థానికంగా వాడుకలో ఉన్నటువంటి ప్రామాణికాంశాలలో మాత్రమే తెలియజేయాలి.[span_494](start_span)[span_494](end_span)
12

ఎన్నికల ఖర్చుల లెక్కల నిర్వహణపై అభ్యర్థి దాఖలు చేయవలసిన డిక్లరేషను[span_495](start_span)[span_495](end_span)

............................................................................... మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ యొక్క ............................................................................... ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ సభ్యుని పదవికి నామినేషన్ పత్రం దాఖలు చేసిన నాకు, అనగా ............................................................................... తండ్రి/భర్త: ............................................................................... నివాసము ............................................................................... ఎన్నిక వ్యయ ఖాతాల నిర్వహణకు సంబంధించిన రాష్ట్ర ఎన్నికల సంఘం ఉత్తరువు నెం.144/SEC-B1/2026, తేదీ: 27.03.2026 ప్రతిని మరియు సదరు పదవులకు పోటీ చేస్తున్న అభ్యర్థులు ఖర్చు పెట్టదగిన గరిష్ట పరిమితిని తెలియజేసే ప్రకటనను అందచేశారని, ఇందుమూలంగా తెలియచేస్తున్నాను.[span_496](start_span)[span_496](end_span)

నిర్ణయించిన పరిమితి లోపల ఎన్నిక వ్యయాన్ని ఉంచుతానని, వాటిని వాస్తవంగా నిర్వహిస్తానని, రోజువారీ వ్యయం తాలూకు లెక్కలను నిర్ణీత నమూనాలో నిర్ణీత సమయంలో తెలియ చేస్తానని, ఇందు మూలంగా ప్రకటిస్తున్నాను.[span_497](start_span)[span_497](end_span)

ఆంధ్ర ప్రదేశ్ పంచాయతీ రాజ్ చట్టము 1994 మరియు దాని క్రింద జారీచేసిన నియమాలలో పొందుపరచిన న్యాయ నిబంధనలను నేను పూర్తిగా తెలుసుకున్నానని మరియు చట్టంలోని ఈ నిబంధనలతో మరియు దాని ప్రకారము చేసిన నియమాలను అనుసరించి నడచుకుంటానని మరియు పైన తెలిపిన ఎన్నికలో పోటీ చేయు అభ్యర్థిగా పూర్తి ప్రజాస్వామ్యబద్ధంగా నడచుకుంటానని నేను ఇందుమూలంగా ప్రకటిస్తున్నాను.[span_498](start_span)[span_498](end_span)

పోటీ చేస్తున్న అభ్యర్థి సంతకం.[span_499](start_span)[span_499](end_span)

నా సమక్షంలో పై డిక్లరేషను పై సంతకం చేయడమైనది.[span_500](start_span)[span_500](end_span)

రిటర్నింగు అధికారి సంతకము[span_501](start_span)[span_501](end_span)
13

CHECK LIST[span_502](start_span)[span_502](end_span)

Original / Duplicate[span_503](start_span)[span_503](end_span)
(ఒరిజినల్ ప్రతి నామినేషన్ పత్రానికి జతపరచాలి.
డూప్లికేట్ ప్రతి అభ్యర్థికి ఇవ్వవలసి ఉంటుంది.)[span_504](start_span)[span_504](end_span)

మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ ఎన్నికలు[span_505](start_span)[span_505](end_span)

నామినేషన్ పత్రాలను తనిఖీ నిమిత్తం చెక్ లిస్టు[span_506](start_span)[span_506](end_span)

మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ పేరు: ...............................................................................[span_507](start_span)[span_507](end_span)

అభ్యర్థి పేరు : ...............................................................................[span_508](start_span)[span_508](end_span)

పోటీ చేయు పదవి పేరు: *సభ్యులు, ఎం.పి.టి.సి. / జెడ్.పి.టి.సి., ..................................................... ప్రాదేశిక నియోజకవర్గం[span_509](start_span)[span_509](end_span)

నామినేషన్ పత్రము దాఖలు చేసిన తేదీ మరియు సమయము : ...............................................................................[span_510](start_span)[span_510](end_span)

నామినేషన్ పత్రము క్రమ సంఖ్య: .......................................[span_511](start_span)[span_511](end_span)

క్రమ సంఖ్యజత పరచవలసిన పత్రాలు[span_512](start_span)[span_512](end_span)నామినేషను పత్రము దాఖలు పరచడమైనదా (అవును / కాదు)
(ఏమైనా లోపాలు / దాఖలు పరచవలసిన అంశాలు ఏమైనా ఉంటే తెలియ చేయాలి)[span_513](start_span)[span_513](end_span)
1నామినేషన్ పత్రము భాగం-III లో రెవెన్యూ శాఖకు చెందిన తహసీల్దారు స్థాయికి తక్కువ కాని అధికారి సమక్షంలో చేసిన ప్రకటనను గానీ (లేదా) అర్హత గల అధికారి ద్వారా జారీ చేయబడిన కుల ధృవీకరణ పత్రము.[span_514](start_span)[span_514](end_span)
2రాష్ట్ర ఎన్నికల సంఘం నిర్దిష్ట పరచిన విధంగా ధరావత్తు (డిపాజిట్)[span_515](start_span)[span_515](end_span)
3అభ్యర్థి యొక్క నేర చరిత్ర, ఆస్తులు, అప్పులు, విద్యార్హతలకు సంబంధించి, ఇద్దరు సాక్షుల సంతకాలతో ధృవీకరించిన స్వీయ ప్రకటన:
(a) అన్ని గడులు పూర్తి చేయబడినవా?
(b) లేనిచో, అసంపూర్తిగా ఉన్న గడుల వివరాలు.[span_516](start_span)[span_516](end_span)
4ఎన్నికల ఖర్చుల ఖాతాను నిర్వహిస్తానని నిర్ణీత నమూనాలో అభ్యర్థి రిటర్నింగు అధికారి సమక్షంలో చేసే డిక్లరేషను[span_517](start_span)[span_517](end_span)
14

నామినేషన్ పత్రముతో జతపరచని ఈ క్రింద తెలిపినటువంటి దాఖలు పరచవలసిన పత్రాలు :[span_518](start_span)[span_518](end_span)

(a) ............................................................................... ఈ తేదీ లోగా సమర్పించవలసిన పత్రాలు .......................................[span_519](start_span)[span_519](end_span)

(b) ............................................................................... ఈ తేదీ లోగా సమర్పించవలసిన పత్రాలు .......................................[span_520](start_span)[span_520](end_span)

(c) ............................................................................... ఈ తేదీ లోగా సమర్పించవలసిన పత్రాలు .......................................[span_521](start_span)[span_521](end_span)


అందినది:[span_522](start_span)[span_522](end_span)



(అభ్యర్థి సంతకము)[span_523](start_span)[span_523](end_span)(రిటర్నింగ్ / సహాయ రిటర్నింగు అధికారి సంతకము)[span_524](start_span)[span_524](end_span)

తేదీ & సమయము: .......................................[span_525](start_span)[span_525](end_span)

స్థలము: .......................................[span_526](start_span)[span_526](end_span)

గమనిక:[span_527](start_span)[span_527](end_span)

  1. అన్ని ఫారాలు, పత్రాలు మరియు సర్టిఫికెట్స్ మొదలైనవి నామినేషన్ చేసేందుకుగల గడువు ఆఖరి తేదీన సాయంత్రం 5.00 గంటల లోపు తప్పని సరిగా దాఖలు చేయాల్సి ఉంటుంది.[span_528](start_span)[span_528](end_span)
  2. అభ్యర్థికి చెందిన నేర చరిత్ర, ఆస్తులు, రుణాలు (అప్పులు), విద్యార్హతలకు సంబంధించి, ఇద్దరు సాక్షుల ద్వారా ధృవీకరించి మరియు అన్ని గడులను పూరించినట్టి స్వీయ ప్రకటన నామినేషన్ చేసేందుకుగల గడువు ఆఖరి తేదీన సాయంత్రం 5.00 గంటల లోపు తప్పని సరిగా దాఖలు చేయాల్సి ఉంటుంది.[span_529](start_span)[span_529](end_span)
  3. అభ్యర్థి చెల్లించవలసిన ఎన్నికల డిపాజిట్ మొత్తాన్ని నామినేషన్ దాఖలు పరిచే ముందు గాని లేదా నామినేషన్ పత్రము దాఖలుపరిచే సమయము నందు గాని చెల్లించాలి. కనుక, డిపాజిట్ చెల్లించ లేదని నోటీసు ఇవ్వవలసిన అవసరము ఉండదు.[span_530](start_span)[span_530](end_span)
15

Contesting Candidate Vote Details[span_531](start_span)[span_531](end_span)

Election for Member of ZPTC (Mandal) :: ...............................................................................[span_532](start_span)[span_532](end_span)

CONTESTING CANDIDATE[span_533](start_span)[span_533](end_span)PROPOSER[span_534](start_span)[span_534](end_span)
NAME[span_535](start_span)[span_535](end_span)
GRAM PANCHAYAT[span_536](start_span)[span_536](end_span)
PART No. / PS No.[span_537](start_span)[span_537](end_span)
SERIAL No.[span_538](start_span)[span_538](end_span)
MANDAL[span_539](start_span)[span_539](end_span)



Contesting Candidate Vote Details[span_540](start_span)[span_540](end_span)

Election for Member of ZPTC (Mandal) :: ...............................................................................[span_541](start_span)[span_541](end_span)

CONTESTING CANDIDATE[span_542](start_span)[span_542](end_span)PROPOSER[span_543](start_span)[span_543](end_span)
NAME[span_544](start_span)[span_544](end_span)
GRAM PANCHAYAT[span_545](start_span)[span_545](end_span)
PART No. / PS No.[span_546](start_span)[span_546](end_span)
SERIAL No.[span_547](start_span)[span_547](end_span)
MANDAL[span_548](start_span)[span_548](end_span)
16

NOMINATION PROCESS[span_549](start_span)[span_549](end_span)

నామినేషన్ దాఖలు ఎలా చేయాలి: ఎంపీటీసీ / జెడ్పీటీసీ సభ్యుడు (2026)[span_550](start_span)[span_550](end_span)

ఇది కేవలం అప్‌లోడ్ చేసిన APSEC పత్రాల ఆధారంగా రూపొందించబడింది: పోటీ చేసే అభ్యర్థుల హ్యాండ్ బుక్, RO హ్యాండ్ బుక్, ఎన్నికల చట్ట మాన్యువల్, ఎన్నికల షెడ్యూల్ 2026 మరియు ఎన్నికల ప్రవర్తనా నియమావళి.[span_551](start_span)[span_551](end_span)

1. ముఖ్యమైన తేదీలు (ఎంపీటీసీ/జెడ్పీటీసీ)[span_552](start_span)[span_552](end_span)

దశతేదీ
APSEC నోటిఫికేషన్19.10.2026[span_553](start_span)[span_553](end_span)
RO ఎన్నికల నోటీసు (నామినేషన్లు ప్రారంభం)21.10.2026[span_554](start_span)[span_554](end_span)
నామినేషన్ల చివరి తేదీ23.10.2026[span_555](start_span)[span_555](end_span)
నామినేషన్ల పరిశీలన (స్క్రూటినీ)24.10.2026[span_556](start_span)[span_556](end_span)
తిరస్కరణపై అప్పీలు / అప్పీలు పరిష్కారం25.10 / 26.10.2026[span_557](start_span)[span_557](end_span)
ఉపసంహరణ చివరి తేదీ (మధ్యాహ్నం 3:00 వరకు)27.10.2026[span_558](start_span)[span_558](end_span)
పోలింగ్ / రీపోల్ / ఓట్ల లెక్కింపు03.11 / 04.11 / 05.11.2026[span_559](start_span)[span_559](end_span)

నామినేషన్లను RO నోటీసులో పేర్కొన్న తేదీలలో, సెలవు రోజులతో సహా, ఉదయం 10:30 నుండి సాయంత్రం 5:00 వరకు స్వీకరిస్తారు.[span_560](start_span)[span_560](end_span)

2. మీరు అర్హులో కాదో చూసుకోండి[span_561](start_span)[span_561](end_span)

  • ఓటర్ల జాబితా: ఎంపీటీసీకి, ఆ మండల ప్రజా పరిషత్‌లోని ఏదైనా ఎంపీటీసీలో మీరు ఓటరై ఉండాలి.[span_562](start_span)[span_562](end_span) జెడ్పీటీసీకి, ఆ జిల్లా ప్రజా పరిషత్‌లోని ఏదైనా జెడ్పీటీసీలో మీరు ఓటరై ఉండాలి.[span_563](start_span)[span_563](end_span)
  • వయస్సు: స్క్రూటినీ తేదీ నాటికి మీకు కనీసం 21 సంవత్సరాలు నిండి ఉండాలి.[span_564](start_span)[span_564](end_span)
  • రిజర్వ్ స్థానాలు: మీ వర్గం (ఎస్సీ, ఎస్టీ, బీసీ లేదా మహిళ) ఆ స్థానానికి సరిపోవాలి.[span_565](start_span)[span_565](end_span) రిజర్వ్ వర్గాల వారు రిజర్వ్ కాని స్థానాల్లో కూడా పోటీ చేయవచ్చు.[span_566](start_span)[span_566](end_span)
  • అనర్హతలు స్క్రూటినీ తేదీ (24.10.2026) నాటికి పరిశీలిస్తారు.[span_567](start_span)[span_567](end_span) వాటిలో ఇవి ఉన్నాయి:[span_568](start_span)[span_568](end_span)
17

  • నైతిక దుష్ప్రవర్తన నేరాలు, పౌర హక్కుల పరిరక్షణ చట్టం, లేదా ప్రజాప్రాతినిధ్య చట్టం సెక్షన్ 8 నేరాలలో శిక్ష;[span_569](start_span)[span_569](end_span)
  • సెక్షన్ 19A లేదా 19B కింద అనర్హత;[span_570](start_span)[span_570](end_span)
  • మానసిక అస్వస్థత, మూగ-చెవిటి, లేదా దివాలా;[span_571](start_span)[span_571](end_span)
  • స్థానిక సంస్థ లేదా ప్రభుత్వంతో అమలులో ఉన్న కాంట్రాక్టు లేదా పనిలో ఆసక్తి;[span_572](start_span)[span_572](end_span)
  • నోటీసు గడువు ముగిసిన తర్వాత కూడా స్థానిక సంస్థకు బకాయిలు ఉండటం;[span_573](start_span)[span_573](end_span)
  • ప్రభుత్వ లేదా స్థానిక సంస్థ ఉద్యోగి కావడం, లేదా సహాయం పొందే సంస్థ ఉద్యోగి కావడం;[span_574](start_span)[span_574](end_span)
  • ప్రభుత్వానికి 25% లేదా అంతకంటే ఎక్కువ మూలధనం ఉన్న కంపెనీకి మేనేజర్ లేదా కార్యదర్శి కావడం;[span_575](start_span)[span_575](end_span)
  • ఆ సంస్థ తరఫున లేదా వ్యతిరేకంగా చెల్లింపు పొందే న్యాయవాది కావడం;[span_576](start_span)[span_576](end_span)
  • గౌరవ మేజిస్ట్రేట్ కావడం.[span_577](start_span)[span_577](end_span)
  • ఒకే నియోజకవర్గం నుండి మాత్రమే పోటీ: మీరు అనేక నియోజకవర్గాలలో నామినేషన్ వేయవచ్చు, కానీ ఉపసంహరణ గడువులోపు ఒకటి తప్ప మిగతా అన్నింటినీ ఉపసంహరించుకోవాలి.[span_578](start_span)[span_578](end_span) లేకపోతే మీ నామినేషన్లన్నీ చెల్లవు.[span_579](start_span)[span_579](end_span)

3. ప్రతిపాదకుడిని ఎంచుకోండి[span_580](start_span)[span_580](end_span)

  • మీ ప్రతిపాదకుడు మీరు పోటీ చేస్తున్న నిర్దిష్ట ఎంపీటీసీ/జెడ్పీటీసీలో నమోదైన ఓటరు అయి ఉండాలి.[span_581](start_span)[span_581](end_span) ప్రతిపాదకుడి జాబితా క్రమసంఖ్య, పేరు ఓటర్ల జాబితాతో సరిపోలాలి.[span_582](start_span)[span_582](end_span) మీకు అనేక మంది ప్రతిపాదకులు ఉండవచ్చు; ప్రతి ఒక్కరికీ వేర్వేరు నామినేషన్ పత్రం ఉండాలి.[span_583](start_span)[span_583](end_span)

4. పత్రాలను సిద్ధం చేసుకోండి[span_584](start_span)[span_584](end_span)

  1. నామినేషన్ పత్రం (ఫారం-IV), ప్రతి అభ్యర్థికి ఒకటి.[span_585](start_span)[span_585](end_span)
    • దీనిని అభ్యర్థుల పోర్టల్‌లో (https://sec-ems.ap.gov.in/apsec/) ఆన్‌లైన్‌లో నింపవచ్చు.[span_586](start_span)[span_586](end_span) డౌన్‌లోడ్ చేసుకుని, మీరు మరియు ప్రతిపాదకుడు ఇద్దరూ పెన్నుతో సంతకం చేయాలి.[span_587](start_span)[span_587](end_span)
    • భాగం I ప్రతిపాదకుడిది.[span_588](start_span)[span_588](end_span) మీ పేరు, తండ్రి/తల్లి/భర్త పేరు, చిరునామా, జాబితాలో మీ క్రమసంఖ్య మరియు సెక్షన్ సంఖ్య, ప్రతిపాదకుడి వివరాలు నింపండి.[span_589](start_span)[span_589](end_span)
    • భాగం II మీ ప్రకటన.[span_590](start_span)[span_590](end_span) మీ వయస్సు, మీ పార్టీ లేదా ఉచిత గుర్తులు, మీ పేరు తెలుగులో సరిగా రాశారనే ధృవీకరణ నింపండి.[span_591](start_span)[span_591](end_span) మీరు అర్హులని, ప్రవర్తనా నియమావళి చదివారని కూడా ఇందులో ప్రకటిస్తారు.[span_592](start_span)[span_592](end_span)
18

  • మీ పార్టీకి రిజర్వ్ చేసిన గుర్తు ఉంటే, పార్టీ పేరు రాసి ఫారం-B ఇవ్వండి (విభాగం 6 చూడండి).[span_593](start_span)[span_593](end_span) లేదా మీరు స్వతంత్ర అభ్యర్థి అయితే, లేక మీ పార్టీకి రిజర్వ్ గుర్తు లేకపోతే, ప్రాధాన్యతా క్రమంలో మూడు ఉచిత గుర్తులు రాయండి.[span_594](start_span)[span_594](end_span)
  • భాగం III ఎస్సీ/ఎస్టీ/బీసీ అభ్యర్థులకు మాత్రమే వర్తిస్తుంది (కింద చూడండి).[span_595](start_span)[span_595](end_span)
  1. స్వీయ ప్రకటన (APSEC ఉత్తర్వు 123/SEC-B1/2026): ఇందులో నేర చరిత్ర, PAN మరియు ఆదాయపు పన్ను రిటర్నులు, ఆస్తులు, అప్పులు మరియు బకాయిలు, వృత్తి మరియు విద్యార్హతల వివరాలు ఉంటాయి.[span_596](start_span)[span_596](end_span)
    • అన్ని కాలమ్‌లు నింపండి; సమాచారం లేనిచోట "Nil" లేదా "వర్తించదు" అని రాయండి.[span_597](start_span)[span_597](end_span)
    • దీనిని ఇద్దరు సాక్షులు ధృవీకరించాలి.[span_598](start_span)[span_598](end_span)
    • ప్రకటన ఇవ్వకపోయినా, అసంపూర్ణంగా ఉన్నా నామినేషన్ తిరస్కరణకు దారితీయవచ్చు.[span_599](start_span)[span_599](end_span)
  2. ఎస్సీ/ఎస్టీ/బీసీ రుజువు: గెజిటెడ్ అధికారి లేదా తహసీల్దార్ స్థాయి లేదా అంతకంటే ఎక్కువ స్థాయి రెవెన్యూ అధికారి ఎదుట చేసిన భాగం-III ప్రకటన, లేదా సమర్థ అధికారి జారీ చేసిన కుల ధృవీకరణ పత్రం.[span_600](start_span)[span_600](end_span) రిజర్వ్ కాని స్థానానికి అయినా, రాయితీ డిపాజిట్ పొందడానికి భాగం-III ప్రకటన అవసరం.[span_601](start_span)[span_601](end_span)
  3. సెక్యూరిటీ డిపాజిట్: దాఖలు చేసే సమయానికి లేదా అంతకు ముందు, ప్రభుత్వ ట్రెజరీలో, స్థానిక సంస్థకు ఖాతా ఉన్న బ్యాంకులో, లేదా RO వద్ద నగదుగా (RO రసీదు ఇస్తారు) చెల్లించండి.[span_602](start_span)[span_602](end_span) ట్రెజరీ లేదా బ్యాంకు రసీదు ఆమోదిస్తారు.[span_603](start_span)[span_603](end_span) ఒకే స్థానానికి అనేక నామినేషన్ పత్రాలకు ఒక డిపాజిట్ చాలు.[span_604](start_span)[span_604](end_span) డిపాజిట్ లేకపోతే మీరు సక్రమంగా నామినేట్ అయినట్లు కాదు.[span_605](start_span)[span_605](end_span)
  4. ఎన్నికల ఖర్చు ప్రకటన (అనుబంధం-13): దీనిపై RO ఎదుట సంతకం చేయండి; RO ప్రతి సంతకం చేస్తారు.[span_606](start_span)[span_606](end_span) ఇది స్క్రూటినీకి ముందే జరగాలి.[span_607](start_span)[span_607](end_span) ఖర్చుల లెక్కలు నిర్వహించడంపై SEC ఉత్తర్వు, ఖర్చు పరిమితిపై నోటిఫికేషన్ మీకు ఇస్తారు.[span_608](start_span)[span_608](end_span)

5. దాఖలు చేసే రోజున[span_609](start_span)[span_609](end_span)

  1. అక్టోబర్ 21, 22 లేదా 23 తేదీలలో ఉదయం 10:30 నుండి సాయంత్రం 5:00 లోపు, RO నోటీసులో పేర్కొన్న స్థలానికి వెళ్లండి.[span_610](start_span)[span_610](end_span) నామినేషన్ పత్రాన్ని అభ్యర్థి లేదా ప్రతిపాదకుడు స్వయంగా సమర్పించాలి.[span_611](start_span)[span_611](end_span)
  2. RO కార్యాలయం వద్ద పరిమితులు: 100 మీటర్ల పరిధిలోకి ఒక వాహనం మాత్రమే, గదిలోకి ముగ్గురు మాత్రమే అనుమతి (మీరు మరియు ఇద్దరు ఇతరులు; ప్రతిపాదకుడు వారిలో ఒకరు కావచ్చు).[span_612](start_span)[span_612](end_span) ఊరేగింపు అనుమతించబడదు.[span_613](start_span)[span_613](end_span) ప్రతిపాదకుడు ఒక్కడే దాఖలు చేస్తే, ప్రతిపాదకుడు మరియు ఇద్దరు ఇతరులు లోపలికి రావచ్చు.[span_614](start_span)[span_614](end_span)
19

  1. RO లేదా ARO మీ నామినేషన్ పత్రం మరియు జతపరచిన పత్రాలను ఓటర్ల జాబితాతో సరిచూసి, తేదీ, సమయం నమోదు చేసి, క్రమసంఖ్య ఇస్తారు.[span_615](start_span)[span_615](end_span)
  2. రసీదు (భాగం VI) తీసుకోండి; అందులో స్క్రూటినీ తేదీ, సమయం, స్థలం ఉంటాయి.[span_616](start_span)[span_616](end_span) అలాగే నకలు చెక్‌లిస్ట్ తీసుకోండి.[span_617](start_span)[span_617](end_span) చెక్‌లిస్ట్‌లో గుర్తించిన లోపాలను దానిపై రాసిన గడువులోగా సరిచేయండి.[span_618](start_span)[span_618](end_span)
  3. అన్ని ఫారాలు మరియు ప్రకటనలను నామినేషన్ల చివరి తేదీ (23.10.2026) సాయంత్రం 5:00 లోపు దాఖలు చేయాలి.[span_619](start_span)[span_619](end_span) చివరి రోజున ఆ సమయం దాటాక తలుపులు మూసివేస్తారు, ఇక పత్రాలు స్వీకరించరు.[span_620](start_span)[span_620](end_span)

ఓటర్ల జాబితాతో చిన్నపాటి రాత లేదా స్పెల్లింగ్ తేడాలను, మీ గుర్తింపు స్పష్టంగా ఉంటే, సాధారణంగా పట్టించుకోరు; కానీ దానిపై ఆధారపడకండి.[span_621](start_span)[span_621](end_span)

6. పార్టీ అభ్యర్థులు[span_622](start_span)[span_622](end_span)

  • ఫారం-A: పార్టీ దీనిని 23.10.2026 సాయంత్రం 5:00 లోపు కలెక్టర్ మరియు జిల్లా ఎన్నికల అధికారికి అందజేయాలి.[span_623](start_span)[span_623](end_span)
  • ఫారం-B: పార్టీ దీనిని 27.10.2026 మధ్యాహ్నం 3:00 లోపు RO కు అందజేయాలి.[span_624](start_span)[span_624](end_span)
  • రెండూ అందజేశారో లేదో సరిచూసుకోండి.[span_625](start_span)[span_625](end_span) ఇది పార్టీ బాధ్యత.[span_626](start_span)[span_626](end_span)

7. దాఖలు చేసిన తర్వాత[span_627](start_span)[span_627](end_span)

  • స్క్రూటినీ, 24.10.2026: మీరు, మీ ప్రతిపాదకుడు మరియు మీరు వ్రాతపూర్వకంగా అధికారం ఇచ్చిన ఒక వ్యక్తి హాజరు కావచ్చు.[span_628](start_span)[span_628](end_span) RO నామినేషన్‌పై నిర్ణయం తీసుకుంటారు.[span_629](start_span)[span_629](end_span)
  • అప్పీల్, 25.10.2026: తిరస్కరిస్తే, ఎంపీటీసీకి RDO వద్ద, జెడ్పీటీసీకి జిల్లా కలెక్టర్ వద్ద అప్పీల్ చేయండి.[span_630](start_span)[span_630](end_span)
  • ఉపసంహరణ: ఫారం-VII లో, స్వయంగా అందజేయాలి, 27.10.2026 మధ్యాహ్నం 3:00 లోపు.[span_631](start_span)[span_631](end_span) ఒకసారి ఉపసంహరించాక దానిని రద్దు చేయలేరు.[span_632](start_span)[span_632](end_span)
  • తుది జాబితా మరియు గుర్తులు: ఉపసంహరణ గడువు తర్వాత 27.10.2026 న ప్రచురిస్తారు.[span_633](start_span)[span_633](end_span)
  • ఖర్చులు: రోజువారీ లెక్కలు ఉంచండి, పరిమితిలోనే ఖర్చు చేయండి, ఫలితం వెలువడిన 45 రోజులలోపు రిటర్న్ దాఖలు చేయండి; లేకపోతే అనర్హత ఎదుర్కోవాల్సి వస్తుంది.[span_634](start_span)[span_634](end_span)

8. ఎన్నికల ప్రవర్తనా నియమావళి, ప్రకటన నుండి అమలు[span_635](start_span)[span_635](end_span)

  • మత లేదా కుల ప్రాతిపదికన విజ్ఞప్తులు చేయరాదు, ప్రార్థనా స్థలాలను ప్రచారానికి ఉపయోగించరాదు.[span_636](start_span)[span_636](end_span)
20

  • సమావేశాలు, ఊరేగింపులు మరియు లౌడ్‌స్పీకర్లకు అనుమతి అవసరం (లౌడ్‌స్పీకర్లు ఉదయం 6 నుండి రాత్రి 10 వరకు మాత్రమే).[span_637](start_span)[span_637](end_span)
  • బ్యానర్లు మరియు గోడ రాతలకు యజమాని వ్రాతపూర్వక అనుమతి అవసరం; పోస్టర్లపై ముద్రణదారు పేరు, చిరునామా ఉండాలి.[span_638](start_span)[span_638](end_span)
  • ఓటర్లకు ఎలాంటి ప్రలోభాలు లేదా బహుమతులు ఇవ్వరాదు.[span_639](start_span)[span_639](end_span)
  • పోలింగ్ ముగిసే సమయానికి ముందు 48 గంటల్లో సమావేశాలు లేదా ఊరేగింపులు నిర్వహించరాదు.[span_640](start_span)[span_640](end_span)

9. పత్రాలలో లేనివి: మీ RO తో నిర్ధారించుకోండి[span_641](start_span)[span_641](end_span)

  • డిపాజిట్ మొత్తం మరియు రాయితీ రేటు. ఇవి ప్రత్యేక SEC నోటిఫికేషన్ ద్వారా నిర్ణయమవుతాయి; అది ఫైళ్లలో లేదు.[span_642](start_span)[span_642](end_span)
  • ఖర్చు పరిమితి, ఉచిత గుర్తుల జాబితా, మరియు RO కార్యాలయ చిరునామా, దాఖలు చేసే స్థలం.[span_643](start_span)[span_643](end_span)
  • "ఇద్దరు కంటే ఎక్కువ సంతానం" నియమం. అభ్యర్థుల హ్యాండ్‌బుక్ దీనిని అనర్హతగా పేర్కొంది.[span_644](start_span)[span_644](end_span) ఎన్నికల చట్ట మాన్యువల్ (12.09.2026 వరకు సవరించినది) ఆ నిబంధన (సెక్షన్ 19(3)) 2025 లోని చట్టం 1 ద్వారా తొలగించబడిందని చెబుతోంది.[span_645](start_span)[span_645](end_span) మాన్యువల్ కొత్తదిగా కనిపిస్తోంది, అయినా RO తో నిర్ధారించుకోండి.[span_646](start_span)[span_646](end_span)

నామినేషన్ దాఖలు చేసేటప్పుడు సమర్పించవలసిన పత్రాలు (ఎంపీటీసీ / జెడ్పీటీసీ సభ్యుడు)[span_647](start_span)[span_647](end_span)

ప్రతి అభ్యర్థి తప్పనిసరిగా సమర్పించాల్సినవి[span_648](start_span)[span_648](end_span)

  1. నామినేషన్ పత్రం (ఫారం-IV)[span_649](start_span)[span_649](end_span)
    • మీరు మరియు మీ ప్రతిపాదకుడు పెన్నుతో సంతకం చేయాలి.[span_650](start_span)[span_650](end_span) దీనిని అభ్యర్థుల పోర్టల్‌లో (https://sec-ems.ap.gov.in/apsec/) ఆన్‌లైన్‌లో నింపి, డౌన్‌లోడ్ చేసుకోవచ్చు.[span_651](start_span)[span_651](end_span)[span_652](start_span)[span_652](end_span)
    • భాగం I ప్రతిపాదకుని నామినేషన్.[span_653](start_span)[span_653](end_span) భాగం II మీ ప్రకటన (వయస్సు, పార్టీ లేదా మూడు ఉచిత గుర్తులు, అర్హత, ప్రవర్తనా నియమావళి చదివినట్లు).[span_654](start_span)[span_654](end_span)
    • ఓటర్ల జాబితాలో మీ మరియు ప్రతిపాదకుని క్రమసంఖ్య, సెక్షన్ సంఖ్యలు సరిపోలాలి.[span_655](start_span)[span_655](end_span)
  2. స్వీయ ప్రకటన (APSEC ఉత్తర్వు 123/SEC-B1/2026)[span_656](start_span)[span_656](end_span)[span_657](start_span)[span_657](end_span)
    • ఇందులో నేర చరిత్ర, PAN మరియు ఆదాయపు పన్ను రిటర్నులు, ఆస్తులు, అప్పులు మరియు బకాయిలు, వృత్తి మరియు విద్యార్హతలు ఉంటాయి.[span_658](start_span)[span_658](end_span)
    • అన్ని కాలమ్‌లు నింపండి: అవసరమైన చోట "Nil" లేదా "వర్తించదు" అని రాయండి.[span_659](start_span)[span_659](end_span)
21

  • దీనిని ఇద్దరు సాక్షులు ధృవీకరించాలి.[span_660](start_span)[span_660](end_span) ప్రకటన లేకపోయినా, అసంపూర్ణంగా ఉన్నా తిరస్కరణకు దారితీయవచ్చు.[span_661](start_span)[span_661](end_span)
  1. సెక్యూరిటీ డిపాజిట్[span_662](start_span)[span_662](end_span)
    • దాఖలు చేసే సమయానికి లేదా అంతకు ముందు చెల్లించండి: ప్రభుత్వ ట్రెజరీ లేదా స్థానిక సంస్థకు ఖాతా ఉన్న బ్యాంకు రసీదు రూపంలో, లేదా RO కు నగదుగా (RO రసీదు ఇస్తారు).[span_663](start_span)[span_663](end_span)
    • ఇది లేకపోతే, మీరు సక్రమంగా నామినేట్ అయినట్లు కాదు.[span_664](start_span)[span_664](end_span) మొత్తం ప్రత్యేక SEC నోటిఫికేషన్ ద్వారా నిర్ణయమవుతుంది, కాబట్టి మీ RO ను అడగండి.[span_665](start_span)[span_665](end_span)
  2. ఎన్నికల ఖర్చు ప్రకటన (అనుబంధం-13)[span_666](start_span)[span_666](end_span)
    • దీనిపై RO ఎదుట సంతకం చేయండి; RO ప్రతి సంతకం చేస్తారు.[span_667](start_span)[span_667](end_span) ఇది స్క్రూటినీకి ముందే జరగాలి.[span_668](start_span)[span_668](end_span)

వర్తిస్తే మాత్రమే[span_669](start_span)[span_669](end_span)

  1. ఎస్సీ/ఎస్టీ/బీసీ అభ్యర్థులు:[span_670](start_span)[span_670](end_span)
    • గెజిటెడ్ అధికారి లేదా తహసీల్దార్ స్థాయి లేదా అంతకంటే ఎక్కువ స్థాయి రెవెన్యూ అధికారి ఎదుట చేసిన భాగం-III ప్రకటన, లేదా సమర్థ అధికారి జారీ చేసిన కుల ధృవీకరణ పత్రం.[span_671](start_span)[span_671](end_span)
    • రిజర్వ్ కాని స్థానంలో కూడా, రాయితీ డిపాజిట్ పొందడానికి భాగం-III అవసరం.[span_672](start_span)[span_672](end_span)
  2. పార్టీ అభ్యర్థులు (రిజర్వ్ గుర్తు ఉంటే):[span_673](start_span)[span_673](end_span)
    • మీ పార్టీ నుండి ఫారం-B, 27.10.2026 మధ్యాహ్నం 3:00 లోపు కు అందజేయాలి.[span_674](start_span)[span_674](end_span) ఫారం-A కలెక్టర్ మరియు జిల్లా ఎన్నికల అధికారికి 23.10.2026 సాయంత్రం 5:00 లోపు అందజేయాలి.[span_675](start_span)[span_675](end_span)[span_676](start_span)[span_676](end_span)
  3. వ్రాతపూర్వక అధికారం: స్క్రూటినీకి హాజరు కావడానికి, లేదా మీరు స్వయంగా రాలేనప్పుడు ఉపసంహరణ నోటీసు అందజేయడానికి ఒక వ్యక్తికి ఇచ్చేది.[span_677](start_span)[span_677](end_span)

గడువు మరియు తిరిగి పొందేవి[span_678](start_span)[span_678](end_span)

  • అన్నీ 23.10.2026 సాయంత్రం 5:00 లోపు దాఖలు చేయండి; దాఖలు రోజులలో ఉదయం 10:30 నుండి సాయంత్రం 5:00 వరకు మాత్రమే.[span_679](start_span)[span_679](end_span)
  • మీకు స్క్రూటినీ నోటీసుతో కూడిన రసీదు, మరియు లోపాలను చూపే నకలు చెక్‌లిస్ట్ ఇస్తారు.[span_680](start_span)[span_680](end_span) వాటిని దానిపై రాసిన గడువులోగా సరిచేయండి.[span_681](start_span)[span_681](end_span)

డిపాజిట్ మొత్తం, ఉచిత గుర్తుల జాబితా మరియు ఖర్చు పరిమితి మీ పత్రాలలో లేవు, కాబట్టి వాటిని మీ రిటర్నింగ్ అధికారితో నిర్ధారించుకోండి.[span_682](start_span)[span_682](end_span)

22

Ele

Self Declaration Form - Exact Word Format

(27-03-2026 నాటి ఉత్తరువు నెం. 123/SEC-B1/2026 అనుబంధం)

(మండల పరిషత్ ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ / జిల్లా పరిషత్ ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ సభ్యుల ఎన్నికల్లో పోటీచేయు అభ్యర్థి తన నామినేషన్ పత్రంతో పాటుగా రిటర్నింగు అధికారికి సమర్పించవలసిన, ఇద్దరు సాక్షుల సంతకాలతో కూడిన, స్వీయ ప్రకటన పత్రం)

________________________ మండల ప్రజా పరిషత్ / జిల్లా ప్రజా పరిషత్ లోని ________________________ ప్రాదేశిక నియోజకవర్గ సభ్యుని ఎన్నిక.

నేను ____________________________________ తండ్రి / భర్త పేరు: ____________________________________ వయస్సు: ________ సంవత్సరాలు, చిరునామా: ________________________________________________________________________ (పూర్తి తపాలా చిరునామాను పేర్కొనండి), పైన తెలిపిన ఎన్నికలో ఒక అభ్యర్థిగా రూఢిగా ధృవీకరించి మరియు ప్రమాణపూర్వకంగా ఈ క్రింది సమాచారాన్ని తెలియజేయుచున్నాను.

1) నేను ____________________________________ పార్టీ అభ్యర్థిగా పోటీ చేయుచున్నాను / నేను స్వతంత్ర అభ్యర్థిగా పోటీ చేయుచున్నాను.

2) పాన్ నంబరు (Permanent Account Number) వివరాలు మరియు ఆదాయపు పన్ను రిటర్నుల ఫైలింగ్ వివరాలు:

క్రమ సంఖ్య పేర్లు శాశ్వత ఖాతా నంబరు
(Income Tax PAN No.)
ఆదాయ పన్ను రిటర్ను దాఖలు చేసిన చివరి ఆర్థిక సంవత్సరం ఆదాయ పన్ను రిటర్నులలో చూపిన మొత్తం ఆదాయం (రూపాయలలో)
1 అభ్యర్థి పేరు:    
2 భార్య / భర్త పేరు:    
3 ఆధారపడిన వ్యక్తి - 1 పేరు:    
4 ఆధారపడిన వ్యక్తి - 2 పేరు :    
5 ఆధారపడిన వ్యక్తి - 3 పేరు :    

3) నాపై కోర్టు చేపట్టిన విచారణలో గల కేసు (లు) మరియు పెండింగులో ఉన్న కేసులు:

క్రమ సంఖ్య కోర్టు విచారణకు చేపట్టిన కేసుల వివరాలు, చట్టంలోని విభాగాలు, విచారణకు చేపట్టిన నేరం వివరణ (2) లో చూపిన కోర్టు పేరు, కేసు నంబరు మరియు విచారణకు స్వీకరించిన ఉత్తరువు తేది (3)లోని ఉత్తర్వులకు వ్యతిరేకంగా అప్పీళ్ళకు ఏమైనా వెళ్ళినట్లయితే వాటి వివరాలు / రివిజనుకు పెట్టుకున్న దరఖాస్తుల వివరాలు
(1) (2) (3) (4)
1. 
 
  
2. 
 
  
3. 
 
  

4) కోర్టు ద్వారా శిక్ష పడినటువంటి నాపై గల కేసుల వివరాలు:

క్రమ సంఖ్య చట్టంలోని ఏ విభాగం క్రింద నేర విచారణ చేసి, నేరస్తుడుగా నిర్ధారించినారు మరియు అట్టి నేర వివరాలు కోర్టు(ల) పేరు, కేసు(ల) నంబరు మరియు ఉత్తరువు(ల) తేది (లు) విధింపబడినటువంటి శిక్ష
(1) (2) (3) (4)
1. 
 
  
2. 
 
  
3. 
 
  

5) నాకు, నా భాగస్వామికి, నాపై ఆధారపడిన వారి ఆస్తులకు (చర, స్థిర మున్నగునవి) సంబంధించిన వివరాలను ఈ క్రింద తెలియజేస్తున్నాను.

(ఎ) చరాస్తుల వివరాలు:

గమనిక :-
1. ఉమ్మడి పేరుతో ఆస్తులు అంటే, ఉమ్మడి ఆస్తిలోని వాటాను కూడా తెలియజేయాల్సి ఉంటుంది.
2. జమ/పెట్టుబడి విషయాలలో క్రమ సంఖ్య / జమచేసిన సొమ్ము మొత్తం / జమచేసిన తేదీ / పథకం / బ్యాంకు పేరు/ సంస్థ దాని శాఖ వివరాలను పేర్కొనాలి.
3. బాండ్లు / షేర్లు / డిబెంచర్ల విలువ, తత్సంబంధిత కంపెనీ స్టాక్ ఎక్స్చేంజి జాబితాలో ఉన్నట్లయితే ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ, జాబితాలో లేని కంపెనీల వివరాలను పుస్తకాలలో పేర్కొన్న ప్రకారం చూపించాలి.
4. ఆధారపడ్డ వారు అంటే, ఒక వ్యక్తి సంపూర్ణంగా అభ్యర్థి ఆదాయంపైనే ఆధారపడినవాడు అని అర్ధం.
5. ప్రతి పెట్టుబడి మరియు ఎంత మొత్తంతో అట్టి పెట్టుబడి పెట్టినారో తదితర వివరాలను పేర్కొనాలి.

క్రమ సంఖ్య వివరాలు అభ్యర్థి భర్త /భార్య ఆధారపడిన వ్యక్తి-1 ఆధారపడిన వ్యక్తి-2 ఆధారపడిన వ్యక్తి-3
(i) చేతిలో వున్న నగదు (రూపాయలలో)      
(ii) బ్యాంకులో జమచేసిన ఖాతాల వివరాలు (FDRs, టర్మ్ డిపాజిట్లు, సేవింగ్ ఖాతాలతో సహా ఇతరత్రా డిపాజిట్లు), ఫైనాన్షియల్ సంస్థల డిపాజిట్లు, బ్యాంకింగేతర ఫైనాన్షియల్ కంపెనీలు మరియు సహకార సంస్థలలో జమ చేసినట్టి సొమ్ము మొత్తం (రూ||లలో).      
(iii) బాండ్లలో, డిబెంచర్లలో ఉన్న పెట్టుబడి వివరాలు / కంపెనీలలోని షేర్లు మరియు యూనిట్లు/ మ్యూచువల్ ఫండ్స్ మరియు ఇంకా ఇతరత్రా వివరాలు మరియు వాటి మొత్తం పెట్టుబడి సొమ్ము మొత్తం (రూ||లలో).      
(iv) NSS, పోస్టల్ సేవింగ్స్, ఇన్యూరెన్స్ పాలసీలు ఇంకా పోస్టాఫీసు, ఇన్సూరెన్సు మరియు ఇతర ఫైనాన్షియల్ కంపెనీలలో ఉంచిన ఆర్ధిక పెట్టుబడి వివరాలు (రూ||లలో).      
(v) వ్యక్తిగత రుణాలుగా / అడ్వాన్సుగా ఏదైనా వ్యక్తికి లేక సంస్థ, కంపెనీ, ట్రస్ట్, మొదలైన వాటికి ఇచ్చినటువంటి మొత్తం సొమ్ము మరియు ఇతర రుణగ్రస్తుల నుంచి రావలసిన సొమ్ము మొత్తం వివరాలు (రూ||లలో).      
(vi) కలిగివున్న మోటారు వాహనాలు / విమానాలు / పడవలు / ఓడలు మరియు వాటి తయారి, రిజిస్ట్రేషన్ నెంబరు, మున్నగువాటి వివరాలు, కొనుగోలు చేసిన సంవత్సరం, మొత్తం విలువ (రూ||లలో).      
(vii) నగలు, బులియన్, ఇతర విలువైన వస్తువులు మరియు వాటి బరువు, విలువ మొత్తం వివరాలు (రూ||లలో)      
(viii) క్లయింలు/ వడ్డీలు గల ఇతర విలువైన ఆస్తులు ఏమైనా ఉన్నట్లయితే, వాటి వివరాలు (రూ||లలో)      
(ix) స్థూల విలువ మొత్తం (రూ||లలో)      

(బి) స్థిరాస్తుల వివరాలు:

గమనిక:-
1. ఉమ్మడి ఆస్తుల విషయంలో అట్టి ఆస్తిలో వాటా వివరాలను పొందుపరచవలసి ఉంటుంది.
2. కలిగివున్న ప్రతీ భూమి లేదా భవనము లేదా అపార్టుమెంటుల వివరాలు విడివిడిగా పొందుపర్చవలసి ఉంటుంది.

క్రమ సంఖ్య వివరాలు అభ్యర్థి భర్త /భార్య ఆధారపడిన వ్యక్తి-1 ఆధారపడిన వ్యక్తి-2 ఆధారపడిన వ్యక్తి-3
(I) వ్యవసాయ భూమి:      
  ప్రాంతము(లు), సర్వే నెంబరు(లు)      
  విస్తీర్ణం (ఎకరాలలో)      
ఎ వారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)      
బి స్వయంగా సంపాదించినది:      
(i) విస్తీర్ణం      
(ii) కొనుగోలు చేసిన తేదీ      
(iii) కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ భూమి విలువ      
సి భూమిపై ఏదైనా నిర్మాణం, అభివృద్ధి కోసం పెట్టిన పెట్టుబడి వివరాలు      
డి ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఎ+బి)      
(II) వ్యవసాయేతర భూమి:      
  ప్రాంతము(లు), సర్వే నెంబరు(లు)      
  విస్తీర్ణం (ఎకరాలలో)      
ఎ వారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)      
బి స్వయంగా సంపాదించినది:      
(i) విస్తీర్ణం      
(ii) కొనుగోలు చేసిన తేదీ      
(iii) కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ భూమి విలువ      
సి భూమిపై ఏదైనా నిర్మాణం, అభివృద్ధి కోసం పెట్టిన పెట్టుబడి వివరాలు      
డి ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఎ+బి)      
(III) వాణిజ్యపరమైన భవనాలు:
(అపార్టుమెంటులతో పాటుగా)
     
  ప్రాంతము (లు), సర్వే నెంబరు (లు)      
  నిర్మాణ విస్తీర్ణం (Built up area) (చదరపు అడుగులలో)      
ఎ వారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)      
బి స్వయంగా సంపాదించిన ఆస్తి అయితే      
(i) వివరము, విస్తీర్ణం      
(ii) కొనుగోలు చేసిన తేదీ      
(iii) కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ ఆస్తి విలువ      
సి ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఎ+బి)      
(IV) నివాసిత భవనాలు:
(అపార్టుమెంటులతో పాటుగా)
     
  ప్రాంతము (లు), సర్వే నెంబరు (లు)      
  నిర్మాణ విస్తీర్ణం (Built up area) (చదరపు అడుగులలో)      
ఎ వారసత్వ సంపద (విస్తీర్ణం)      
బి స్వయంగా సంపాదించిన ఆస్తి అయితే      
(i) కొనుగోలు చేసిన తేదీ      
(ii) కొనుగోలు చేసిన సమయంలో ఆ ఆస్తి విలువ      
సి ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ సుమారుగా (ఎ+బి)      
(V) ఇతర ఆస్తుల వివరాలు:
(ఆస్తి హక్కు కలిగినటువంటివి)
     
(VI) పైన తెలిపిన (I) నుండి (V) వరకు తెలిపిన మొత్తం ఆస్తుల ప్రస్తుత మార్కెట్ విలువ మొత్తం      

6) వివిధ ప్రభుత్వ ఆర్థిక సంస్థలు, ప్రభుత్వము నుండి తీసుకున్న అప్పులు / బకాయిల వివరాలను ఈ కింది విధంగా నేను తెలియజేయుచున్నాను.
(గమనిక:- ప్రతి బ్యాంకు, ఆర్థిక సంస్థ లేదా వ్యక్తి వివరాలు విడివిడిగా సొమ్ముతో సహా తెలియజేయాలి).

క్రమ సంఖ్య వివరాలు అభ్యర్థి భర్త /భార్య ఆధారపడిన వ్యక్తి-1 ఆధారపడిన వ్యక్తి-2 ఆధారపడిన వ్యక్తి-3
(i) రుణాలు లేదా బ్యాంకుకు/ఆర్థిక సహాయ సంస్థలకు ఉన్న బాకీలు:
బ్యాంక్ లేదా ఆర్థిక సహాయ సంస్థ పేరు, బాకీ పడిన సొమ్ము మొత్తం, రుణ స్వభావం.
     
  పైన (i)లో తెలిపినవి కాకుండా, ఏదైనా ఇతర వ్యక్తులకు / సంస్థలకు / మీరు పూర్తిగా / పాక్షికంగా రుణపడి ఉన్న వివరాలు:      
ఎ రుణదాత (ల) పేరు (పేర్లు)      
బి రుణ విలువ      
సి రుణ స్వభావం      
డి ఏదైనా ఇతర అప్పులు ఉన్నచో, వాటి వివరములు      
  మొత్తం అప్పులు/బకాయిల స్థూల విలువ      
(ii) ప్రభుత్వ బకాయిలు:      
  గృహ వసతి కల్పనకు గాను ప్రభుత్వ శాఖలకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు      
  నీటి సరఫరాతో సంబంధమున్న శాఖలకు చెల్లించవలసిన బాకీలు      
  విద్యుత్తు సరఫరాతో సంబంధమున్న శాఖలకు చెల్లించవలసిన బాకీలు      
  టెలిఫోనులు / మొబైల్ ఫోన్ల సేవలతో సంబంధమున్న శాఖలకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు      
  ప్రభుత్వ రవాణా శాఖకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు (విమానాలు, హెలికాప్టర్లతో సహా)      
  ఆదాయ పన్ను బకాయిలు      
  ఆస్తి పన్ను బకాయిలు      
  సర్వీసు పన్ను బకాయిలు      
  మునిసిపల్ / ఆస్తి పన్ను బకాయిలు      
  అమ్మకం పన్ను బకాయిలు      
  ఏదైనా ఇతర బకాయిలు      
  అన్ని ప్రభుత్వ శాఖలకు చెల్లించవలసిన బకాయిలు వెరసి మొత్తం      

7) వృత్తి లేదా వ్యాపార వివరాలు:
ఎ) వ్యక్తిగతంగా: ________________________________________________________
బి) భార్య / భర్త : ________________________________________________________

8) నా విద్యార్హతలు ఈ క్రింద విధంగా ఉన్నాయి:
(సర్టిఫికేటు / డిప్లమా / డిగ్రీ కోర్సుల పూర్తి వివరాలతో ఉన్నత పాఠశాల విద్య / విశ్వవిద్యాలయంలో చదివిన విద్య వివరాలు, మరియు ఏ సంవత్సరంలో పూర్తి చేసింది, రిమార్కులు / ఇతర వివరాలు ఏమైనా ఉన్నట్లయితే వాటిని తెలియపర్చాలి).

క్రమ సంఖ్య సర్టిఫికేట్ / డిప్లొమా/ డిగ్రీ తదితర కోర్సుల వివరాలు చదివిన పాఠశాల / కళాశాల/ విశ్వవిద్యాలయం పేరు కోర్సు పూర్తి చేసిన సంవత్సరం యొక్క వివరాలు రిమార్కులు/ ఇతర వివరాలు ఏమైనా ఉన్నట్లయితే
1 
 
   
2 
 
   
3 
 
   

రూఢీ ప్రకటన

పైన స్వీయ ప్రకటన ద్వారా తెలిపిన వివరాలు నాకు తెలిసినంత మేరకు మరియు నేను విశ్వసించినంత మేరకు వాస్తవమైనవి మరియు సరైనవని, ఇందులో ఏ భాగం అవాస్తవం కాదని, దాని నుండి ఏదియూ రహస్యంగా ఉంచబడలేదని ఇందుమూలముగా ప్రకటిస్తున్నాను.

ఈ ప్రకటన ________________________ తేదీన చేయడమైనది. (తేదీ పేర్కొనాలి)

రూఢీ ప్రకటన చేయు వ్యక్తి సంతకం

సాక్షులు (సంతకం, పేరు మరియు చిరునామా):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________


గమనిక :

1. ఇద్దరు సాక్షుల సంతకాలతో కూడిన స్వీయ ప్రకటనను (Self-Declaration) అభ్యర్థి తన నామినేషన్ పత్రంతో పాటుగా దాఖలు చేయవలసి ఉంటుంది. ఏ అభ్యర్థి అయినా నామినేషనుతో పాటు స్వీయ ప్రకటన దాఖలు చేయనట్లయితే, అట్టి అభ్యర్ది నామినేషన్లు దాఖలు చేసేందుకు గల ఆఖరి తేదీన సాయంత్రం 5 గంటల లోపు తప్పనిసరిగా స్వీయ ప్రకటనను దాఖలు చేయవలసి ఉంటుంది.

2. స్వీయ ప్రకటన పత్రంలో అన్ని గడులను పూరించాలి. ఏ గడిని ఖాళీగా వదలివేయరాదు. ఏదైనా అంశం గురించి తెలియజేయడానికి ఎటువంటి సమాచారం లేనిచో, సందర్భాన్ని బట్టి, 'ఏమీ లేదు' అని గానీ లేదా 'వర్తించదు' అని గానీ తెలియజేయాల్సి ఉంటుంది.

3. స్వీయ ప్రకటనను టైపు చేయడం ద్వారా గాని లేదా చక్కగా అర్ధం అయ్యేలా వ్రాయడం ద్వారా గాని పూరించాలి.

4. ఆస్తులకు సంబంధించిన భాగంలో వివిధ అంశాలలో కొలతలను తెలిపే విషయంలో, స్థానికంగా వాడుకలో ఉన్నటువంటి ప్రామాణికాంశాలలో మాత్రమే తెలియజేయాలి.